關于新加坡為什么能夠異常成功，有人說，與中國這樣的大國比較，因為它的人口、面積都非常小，治理和發展起來很容易。這種觀點雖有一定道理，但是僅僅從規模角度，并不能全面、深入地解釋新加坡。正如本系列的前述文章所展現的，新加坡擁有一套博采眾長且飽含智慧、自己獨立思考并經實踐檢驗的理論與方法體系。品讀新加坡⑩人才工作有絕招：總能選出最優秀的人，讓我們看到哪怕是人們非常熟悉的人才工作，新加坡的思路中也總是有眾多非凡之處。

本篇選擇一個大家都不太陌生但同時又是世界級難題的領域——醫療衛生——進行解讀?？梢哉f，新加坡以遠低于預期的經濟成本（2024年，新加坡醫療衛生總支出占GDP的比重為?5%，美國該數據為17.7%，中國是7.2%），卻發展出了一套世界上運行效果非常好的醫療衛生系統（2023年，新加坡在彭博“最高效醫療體系”排名中位居全球第1，美國排名第37位，中國排名第12位左右）。

取得這樣的成就，可不是簡單地依靠規模小就能夠輕松實現的。筆者以為，新加坡對醫療衛生領域特點和規律的理解非常深刻、獨到，透過現象看本質的能力非常突出，其認識論中的核心觀點值得我們深思。

一、醫療衛生領域需要恰當的市場化機制，政府大包大攬的效果絕不會理想

新加坡1960年代剛獨立時，采取了很多措施來提高群眾的健康狀況。其中一項措施就是通過發展衛星網絡式的門診診所和母嬰健康診所，為人們提供初級醫療服務。早期的公辦診所效仿英國醫療體系做法，提供的是免費服務，但是政府很快就轉變了方式。

因為李光耀認為，提供免費醫療服務的理想與人類的實際行為是互相抵觸的。在處理政府診所提供免費抗生素的問題時，他第一次有了這種強烈感受。“當時醫生每次免費配給病人抗生素后，病人服用了兩天，覺得病情沒好轉，就扔掉剩余的抗生素。然后，他們向私人醫生求診，自己花錢買抗生素，吃完整個療程的藥，病就痊愈了?！?/p>

這種現象對李光耀觸動很大，尤其是在深入審視英國等福利社會的發展模式之后，他覺得采用患者恰當付費這種市場化機制，可以避免濫用和浪費、控制成本。鑒于此，當時李光耀決定醫生每開一次藥，病人須付5角錢。這項收費后來隨著工資和通貨膨脹上升而逐漸提高。

當新加坡人變得富有，對超出基本醫療范疇的各種復雜（高費用）醫療的需求不斷增長。這時新加坡決定，應該與時俱進地順應市場需求，允許那些愿意花更多錢來得到更好服務的患者，在公立醫院的非補貼病房或私立醫院接受醫療服務。

到了20世紀80年代，經過多年的政府投入與發展，新加坡公立醫院的體制機制惰性問題已積累到了一定程度。新加坡認為，應該通過市場化機制促使公立醫院之間以及與私立醫院的相互競爭，這樣可以給消費者提供更多的醫療服務選擇，同時也控制醫療費用的上升。于是，政府開始著手公立醫院的重組，給予其更多自主權，讓公立醫院像私立醫院那樣運作，而不是中央控制下的公共機構。

國立大學醫院于1985年公司化，新加坡綜合醫院于1989年公司化，其他大部分醫院在20世紀90年代公司化。公立醫院在內部管理方面被賦予更多自由，以提高效果和效率。同時有關人事、薪酬、資源配置和一些收費等日常決策也更加自由。

進入20世紀90年代，新加坡對醫療衛生領域的市場機制，又有了更加深入和豐富的認識。1993年部長級委員會發布的《可負擔的醫療》（Affordable Health Care）白皮書中指出，要保證競爭和市場力量，來改善服務和提高效率。堅持“醫療服務資源有限，必須高效利用”原則，市場力量應該用于提高效率、改善服務、為患者提供更多的選擇以及保證患者享受到物有所值的醫療服務。

二、在缺乏政府有效干預的條件下，市場化競爭可能會導致醫療需求和成本的上升而不是下降

按照標準的西方經濟學理論，擁有更多自主權的公立醫院之間可以自由競爭，這樣就可以保持低成本和高服務質量，從而吸引患者來就醫。

新加坡的實踐經驗顯示，充分的自主決策權確實導致了更加激烈的競爭，但允許公立醫院完全自由競爭，卻帶來了意想不到的結果：醫療成本的上升而不是下降。因為“醫院為了吸引患者，全力購買昂貴的設備與技術，提供昂貴的前沿服務，招聘著名醫生、減少享受補貼病房的數目（不太富裕的人去治療的地方），重點關注沒有補貼的A類病房（這里吸引著富人）——在這里他們可以賺取更大的利潤?！?/p>

這讓新加坡開始反思，自由市場機制在醫療衛生領域并不能按照預期的方式正常運轉。新加坡發現，與普通的市場供給主體不同，醫療機構的地位很是獨特，它可以影響醫療需求，因為患者依賴的是醫生的建議，而他們自己并不知道是否還有其他的或更好的解決方案?；颊叨枷Ｍ邮茏钚录夹g或者知名醫生的治療，這就導致（無論公立還是私立機構）太多的競爭和太多的醫療機構可能會拉高醫療需求。這種過度供應或者過于豐富的選擇，會反過來推動醫療費用上升。可以說，這種現象既違背了經典經濟學教科書所講的供求規律，也違背了鼓勵競爭的初衷，這就是典型的市場失靈。

同時，新加坡也在評估美國的市場化模式?？梢哉f，美國模式的市場化是相當徹底的——運用商業保險來撬動整個醫療服務市場，是非常符合市場經濟思維的。但是它的問題是成本太過昂貴，社會健康效果也并不理想。“美國式的醫療保險計劃保費高，而且昂貴，因為所有既浪費又奢侈的為診斷而進行的化驗的費用，都由保險支付?！崩罟庖X得美國的這種市場化模式，新加坡學不來，同時也不應該學。

正是在這個意義上，新加坡得出自己的獨立判斷：鑒于其存在和運行的特殊性，醫療衛生領域本質上應該是一個“半自由競爭市場”行業。完全沒有市場化絕不可行，這樣會導致效率低下，進而影響服務質量。但是，完全想依靠市場化一招鮮吃遍天也絕不可能，因為有時它的市場失靈現象相當明顯。這個領域最終應該是把政府干預和市場競爭有機、高效地融合在一起，這才是比較可行的出路。

三、政府對醫療衛生服務必須發揮托底與主導作用，以織框架、定規則、搭平臺確保整體的活力和秩序

首先，新加坡認為全民均有權享受基本醫療服務，這是政府保證機會平等、基礎公平的職責所在。無論人們的經濟條件如何，都應該提供良好的基本醫療服務。當然新加坡也很清楚，這套醫療服務不必包含最新的醫療技術，但是應該包含已被證實的具有成本-效益的治療方法和手段，以使盡可能多的人受益。這套服務也不包括某些被視為“非基本”的治療和護理。

同時，這套基本醫療項目必須是可負擔的，由受政府補貼的醫療機構來提供。補貼最高的病房提供最基本的醫療。這套醫療項目也必須要經常修訂，要根據新加坡人的購買力和醫學科學的進步而變動。

其次，鑒于醫療衛生領域的“半自由競爭市場”的特點，為了保護全社會的公共利益，公立醫院應該發揮主導性作用。與利潤最大化導向的私立醫院不同，公立醫院是政府確保公共利益的重要載體。曾任新加坡衛生部長的許文遠指出，一旦私立醫療體系成為根深蒂固的主導者，公立醫院系統就很難撼動它，它將不可避免地為了自身利益而影響政府和公共政策，將不可避免地使得醫院和患者承擔更高的成本和支出。如果公立醫療系統力量太小，就變成了“搖尾乞憐的小狗”。

新加坡清醒地認識到，在提供醫療服務方面，公立醫院應始終扮演主導性角色，但是非常需要有一個私立醫療系統來與之競爭。在這個半自由競爭市場的體系中，公立醫院和私立醫院在這個市場共存，然而可以通過激勵和補貼等制度和機制設計，使公立醫院占據主導地位。政府可以在公立醫院定標準、定價格，控制公立醫院及其提供病床的數量等，從而塑造一個服務質量較高的市場。然后在這個市場框架下，通過市場力量去管理私立醫院，使得價格不會偏離于這個市場。換句話說，通過對公立醫院進行嚴格的質量控制，鍛造公立醫院的優勢，這樣由于與公立醫院的優勢直接競爭，私立醫院實際也在控制范圍之內。

四、在健康保護與管理這件事上，個人主體同樣負有不可缺席的職責

健康保護與管理是多方合力的結果。政府當然肩負著保障基礎公平的重要使命，需要格外關注弱勢群體以及其他需要照顧的人群。同時，要持續提高公共健康的環境和醫療保健服務水平。政府的各個部門更是要對教育、衛生、住房、清潔的空氣和水、交通、健康計劃、經濟發展和醫療做詳細的規劃，并通力協作。除了政府部門、醫療機構、社會機構、經濟主體等外在支撐，新加坡政府堅信，個人是自己健康保護與管理的重要責任者。如果個體對自己的健康都不那么負責，其他主體再負責、再努力，效果也會打折扣。因此，必須通過體制機制安排，鼓勵民眾培養對自己健康負責的強烈個體責任意識，確保民眾的自我健康管理責任落實到位。

其實，新加坡的這一認識，與整個城市的基本理念是高度相同的。正如品讀新加坡④理念對于卓越城市有多重要？所論述的，新加坡四大基本理念之一便是強調自我奮斗、為自己負責。具體到醫療衛生領域，在政府的有力引導之下，新加坡人始終保持著他們對生活的個體責任感，強調個人對自我健康負責。

概括來說，個人負責主要體現在兩個方面：一是讓個體自己直接支付一部分醫療費用，不能讓人產生免費午餐的感覺。就像《可負擔的醫療》白皮書所說的，這樣可以緩解對醫療的過度需求，對（英國式的）國家福利或（美國式的）第三方醫療保險的過度依賴也會有所約束，從而避免濫用醫療資源。新加坡認為，那種“自己有權享受無限制的醫療服務，應該由國家、雇主或保險公司來買單”的“應得心理”，理應在它流行之前就受到抵制。二是個體肩負著保持健康生活方式的責任，每個人的主動性都要充分動員起來。這一點說起來容易，但是在社會層面往往不被重視，落實到位則更難。新加坡在這方面可以說是佼佼者，整個城市對此形成了較為濃厚的共識和氛圍。正如2013年時任衛生部長顏金勇在發言中指出，“每個人都為自己的健康負有健康生活、及時就醫的責任，在尋求治療措施時做出明智選擇?！?/p>

特別聲明：本文中的事實與史料主要引自威廉˙哈茲爾廷（William  A. Haseltine）的《價廉質優：新加坡醫療的故事》，特向作者以及中文譯者致敬。