據(jù)報(bào)道，香港于2月10日新增一例新冠肺炎確診案例，與早前一名確診個(gè)案同住一樓，懷疑糞便中攜帶病毒經(jīng)過空氣從排氣管中泄漏導(dǎo)致傳播。港府于2月11日凌晨緊急疏散其他樓層的相同類型單位住戶，并入住隔離中心，涉及30余戶。

2月8日，上海舉行的疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生防疫專家強(qiáng)調(diào)，目前可以確定的新型冠狀病毒感染的肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播。

之前，我們介紹過如何預(yù)防糞口傳播——《全球看武漢｜預(yù)防糞口傳播，重提U型聚水器：香港防疫經(jīng)驗(yàn)》，如何預(yù)防醫(yī)院性傳播——《全球看武漢｜保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的生命安全，從預(yù)防醫(yī)源性感染開始》。那么，不同類型的病毒是如何在空氣中傳播的？

本文則編譯整理了頂級(jí)刊物中，對(duì)2003年的SARS、2014年西非埃博拉以及諾如病毒的傳播途徑分析，以期為新冠疫情的防控以及醫(yī)學(xué)研究提供借鑒。

病毒在空氣中如何傳播？

呼吸道病毒主要通過空氣進(jìn)行傳播，而空氣中的病毒傳播又可以進(jìn)一步分為飛沫傳播（Droplet transmission）和氣溶膠傳播（Aerosols transmission）。飛沫較大，傳播距離有限。病毒的攜帶者在呼吸、說話、咳嗽、打噴嚏時(shí)，攜帶病原體的飛沫散播到空氣之中，如果落到易感者的鼻腔或口腔黏膜上，就會(huì)導(dǎo)致傳染?？人援a(chǎn)生的飛沫傳播范圍小于1米。氣溶膠傳播則需要以形成更小尺寸（小于5μm）的攜帶病毒的液滴為前提條件。病毒攜帶者產(chǎn)生的一部分飛沫在離開人體后很快蒸發(fā)，形成飛沫核，即能夠以氣溶膠的形式在空氣中傳播。感染者在遠(yuǎn)離傳染源的情況下也會(huì)因此傳染。

按照美國(guó)疾病控制中心和世界衛(wèi)生組織的分類，病原體在空氣中傳播分為三種類型：專性空氣傳播(Obligate airborne transmission)，如肺結(jié)核；優(yōu)先空氣傳播(Preferential airborne transmission) ，即傳播途徑多樣，但空氣傳播占優(yōu)勢(shì)，如水痘和麻疹；以及伺機(jī)性空氣傳播 (Opportunistic airborne transmission)，如流感和SARS，病毒通常情況下會(huì)通過其他途徑進(jìn)行傳播，如飛沫傳播，但是在合適的條件下，比如執(zhí)行氣管的插管和拔管操作時(shí)，會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，病毒即可經(jīng)由氣溶膠傳播。

伺機(jī)性空氣傳播發(fā)生概率非常低。在一項(xiàng)針對(duì)SARS傳播途徑的研究中，發(fā)現(xiàn)注意雙手衛(wèi)生對(duì)防范感染產(chǎn)生直接影響。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，控制飛沫傳播和接觸傳播就可以有效地預(yù)防SARS。一項(xiàng)針對(duì)流感的研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽產(chǎn)生的飛沫99%的直徑都大于8μm。以上研究證實(shí)，伺機(jī)性空氣傳播發(fā)生的概率是非常低的。

針對(duì)流感病毒開展的研究表明，寒冷干燥的環(huán)境更適宜于病毒的空氣傳播。研究發(fā)現(xiàn)，氣溶膠顆粒攜帶病毒能力為飛沫顆粒的8.8倍。佩戴醫(yī)用外科口罩可以同時(shí)防護(hù)病毒的飛沫傳播和氣溶膠傳播，但對(duì)前者阻斷效果更為顯著。

本文對(duì)2003年香港淘大花園的SARS、2014年西非埃博拉以及諾如病毒的研究加以綜述，特別關(guān)注了頂級(jí)刊物中所報(bào)告的三種病毒的傳播途徑分析，以期為新冠疫情的防控以及醫(yī)學(xué)研究提供借鑒。

香港淘大花園：SARS病毒在空氣中的傳播

2003年非典結(jié)束后，WHO總部召開了一次SARS流行病學(xué)專家會(huì)議，認(rèn)為SARS基本是通過飛沫侵入黏膜引起傳播，而非糞口途徑傳播。然而仍有兩個(gè)謎題懸而未決：病毒來源是什么？是否存在其他的傳播途徑？

2004年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中的一篇論文（參考文獻(xiàn)②），分析了香港淘大花園SARS病例暴發(fā)的時(shí)空分布，探討了感染者分布與攜帶病毒的氣溶膠羽流三維擴(kuò)散之間的相關(guān)性。

淘大花園共19棟高樓，每棟33層，每層8戶。感染者總數(shù)超過300人，其中一期7座建筑物中的暴發(fā)顯著密集。首發(fā)感染者在E棟16樓7號(hào)，位于中層，確診前腹瀉兩次使用廁所。E棟先后有99例感染者，以房號(hào)為7和8的高樓層風(fēng)險(xiǎn)最高。如何解釋SARS的大規(guī)模社區(qū)暴發(fā)？為何感染者呈現(xiàn)特定時(shí)空規(guī)律？文章結(jié)論中指出，唯一合理解釋就是，病毒可經(jīng)由空氣傳播（Airborne spread）。

淘大花園SARS病毒傳播的途徑分析已清晰完整。香港政府充分吸取教訓(xùn)，對(duì)樓宇下水管道特別是U型聚水器開展了檢修并制定了非常嚴(yán)格的工作程序。淘大花園的SARS暴發(fā)事件，對(duì)于公眾以及當(dāng)前城市管理、城市規(guī)劃、建筑設(shè)計(jì)等從業(yè)人員而言都敲響了警鐘。

①公眾

對(duì)自家和居住樓宇的工程設(shè)施充分留意，檢查自家的地漏水封，確保其中蓄水；發(fā)現(xiàn)排水管道破損漏水堵水情況，立即報(bào)知相關(guān)部門維修；對(duì)鄰里社區(qū)關(guān)乎健康的事項(xiàng)充分關(guān)注，新冠來襲的特殊時(shí)期，如有同住區(qū)同樓棟病例出現(xiàn)，應(yīng)基于居住經(jīng)驗(yàn)判斷某些朝向窗戶的開和閉；其他常規(guī)個(gè)人防護(hù)與衛(wèi)生習(xí)慣。

②建筑設(shè)計(jì)和城市規(guī)劃專業(yè)人員

健康建筑、健康社區(qū)與健康城市，如何實(shí)現(xiàn)？特別是高密度的城市建成區(qū)如何向著更安全、更健康的方向提升。這與快速城市擴(kuò)張期的工作截然不同，卻至關(guān)重要。

③城市管理

以2003年非典之后香港的行動(dòng)為典范，基于本地實(shí)際情況，開展城市當(dāng)前人居環(huán)境的查漏補(bǔ)缺。以人民健康和福祉為第一追求，發(fā)現(xiàn)隱患，糾正到位，定時(shí)復(fù)查，盡最大努力改善。

西非埃博拉病毒在空氣中的傳播

2014年，在西非埃博拉暴發(fā)造成的死亡人數(shù)，超出以往所有埃博拉致死人數(shù)總和。除了高病死率外，這次暴發(fā)還造成相當(dāng)數(shù)量的當(dāng)?shù)睾屯鈬?guó)醫(yī)護(hù)人員感染。Viruses雜志2015年一篇論文就埃博拉病毒人際傳播途徑開展研究，以期指導(dǎo)未來病毒感染防范實(shí)踐（參考文獻(xiàn)③）。

關(guān)于埃博拉傳播的途徑，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即埃博拉病毒通過與黏膜直接接觸或因破損的皮膚與受感染的血液或體液、受污染的物體（如針頭）或者受感染的動(dòng)物發(fā)生接觸而傳播。傳染性液體也可形成飛沫，在空氣中傳播（范圍可能為1米）。鑒于在干燥血跡表面檢測(cè)到埃博拉病毒的持續(xù)存在，不排除物媒傳播（Fomite transmission）的可能性。

雖然有實(shí)驗(yàn)證明可通過機(jī)械霧化方式（而非自然方式）把埃博拉病毒附著于小液滴之上，恒河猴吸入之后感染致死。經(jīng)測(cè)定攜帶埃博拉病毒的氣溶膠（直徑1-3 μm）的穩(wěn)定性，表明99％的病毒在50％-55％的相對(duì)濕度和19-25℃下可存活104分鐘。然而當(dāng)前的埃博拉流行病學(xué)研究認(rèn)為，病毒不太可能通過氣溶膠傳播。

飛沫傳播最遠(yuǎn)距離是1米，具體取決于飛沫的大小、環(huán)境和病毒的穩(wěn)定性。含有埃博拉病毒的飛沫可能由多種體液形成，包括血液、唾液、嘔吐物和糞便。針對(duì)19名埃博拉感染者開展的研究表明，有5名并未與確診患者發(fā)生直接接觸。鑒于他們與確診患者曾近距離相處，因此推測(cè)可能發(fā)生了飛沫傳播。

物媒傳播指的是指病原體能夠在某種表面持續(xù)存在，并且當(dāng)人與受污染表面接觸時(shí)，會(huì)受到傳染。在西非埃博拉暴發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行的若干環(huán)境測(cè)試表明，并未找到埃博拉病毒在某種表面持久存在的證據(jù)。即便可以證明病毒能在某表面持久存在，人是否會(huì)因與之接觸而受到感染，仍有待確認(rèn)。

除了測(cè)定埃博拉病毒在液態(tài)和干燥后的體液中的穩(wěn)定性和生存力外，對(duì)病毒在水中的穩(wěn)定性的測(cè)定也極為重要。由于埃博拉暴發(fā)地的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施欠缺，污水明渠和無蓋垃圾桶比比皆是，人可能會(huì)因接觸受污染的水，導(dǎo)致病毒通過黏膜而染病。

在所有可能的傳播方式中，直接接觸體液仍然是埃博拉病毒傳播的最可能方式。經(jīng)由黏膜、注射或開放性傷口接觸埃博拉患者體液會(huì)導(dǎo)致感染。直接體液接觸是最可能的傳播途徑，但尚不清楚何時(shí)何種體液攜帶傳染性病毒。

研究表明，感染者的血液、唾液、母乳和精液中分離出埃博拉病毒，而在汗液、糞便、眼淚以及皮膚、陰道和直腸拭子中也已檢測(cè)病毒RNA。

對(duì)埃博拉及其他流行性病毒開展研究，特別應(yīng)考慮如何把流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，以加深人們對(duì)病毒傳播的了解。流行病學(xué)研究可以推斷出，疫病在人群水平上的傳播是如何發(fā)生的，而實(shí)驗(yàn)研究則能夠幫助科研人員確定病毒傳播的生物學(xué)極限。

目前，已明確埃博拉病毒可經(jīng)由多種體液散播，并可通過多種途徑感染，只需要少量病毒即可致病，因此必須嚴(yán)格遵守所有感染控制措施。從流行病學(xué)證據(jù)來看，感染主要是通過與體液直接接觸而發(fā)生的。有關(guān)呼吸道和產(chǎn)生氣溶膠操作期間攜帶埃博拉病毒氣溶膠的產(chǎn)生，以及在飛沫和物體表面埃博拉病毒的穩(wěn)定性，尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)。

諾如病毒在空氣中的傳播

早在1993年之前，研究人員就已經(jīng)通過使用電子顯微鏡在糞便標(biāo)本中表征出諾如病毒（NoV）。諾如病毒有著鮮明的杯狀凹陷，被歸為杯狀病毒家族。它是引發(fā)病毒性腸胃炎的主要原因，每年全球受感染病例有6億多起。

諾如病毒對(duì)所有年齡段易感，兒童、老人和一些免疫力低下或器官移植患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群。諾如病毒的快速傳播，主要在于病毒的低感染劑量，而患者糞便和嘔吐物中高病毒載量、病毒在環(huán)境中的高穩(wěn)定性，以及菌株的多樣性和高突變能力所導(dǎo)致。

諾如病毒常在各種半封閉環(huán)境中暴發(fā)（例如，療養(yǎng)院、醫(yī)院病房、日托中心、游輪、餐飲場(chǎng)所），主要以糞口方式傳播，因攝入受污染的水或食物，或與被污染的表面或受感染的人接觸導(dǎo)致感染。但也有證據(jù)表明諾如病毒可通過空氣傳播。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病房諾如病毒爆發(fā)期間，來自患者排泄物嘔吐物和病房灰塵中的諾如病毒會(huì)在空氣中傳播。病毒可能會(huì)在嘔吐或沖廁所時(shí)霧化而進(jìn)入空氣中，易感者吸入后沉積在上呼吸道，吞咽進(jìn)入胃腸道，引發(fā)感染。

諾如病毒也可以出現(xiàn)在各種場(chǎng)所，常在療養(yǎng)院、大學(xué)宿舍和游輪等具有密閉生活場(chǎng)所暴發(fā)。在游輪上控制和預(yù)防諾如病毒的爆發(fā)尤為困難。乘客快速周轉(zhuǎn)，諾如病毒被攜帶上船的可能性極高。又因?yàn)槌丝凸蚕砭幼『筒惋嫮h(huán)境，頻繁的接觸也增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。

為了控制和防范游輪上諾如病毒暴發(fā)，1975年美國(guó)出臺(tái)了船舶衛(wèi)生計(jì)劃(VSP)，要求到達(dá)美國(guó)港口的游輪需要報(bào)告船上病例數(shù)；如有超過3%乘客和工作人員患腸胃疾病，游輪需要提供補(bǔ)充報(bào)告；并根據(jù)患病情況，發(fā)布游輪疫情爆發(fā)訊號(hào)。

由于諾如病毒具有高傳染性和環(huán)境適應(yīng)性，即便實(shí)施嚴(yán)格的衛(wèi)生規(guī)程，仍在連續(xù)暴發(fā)。據(jù)美國(guó)疾病防控中心2019年船舶衛(wèi)生計(jì)劃（VSP）報(bào)告，隸屬于皇家加勒比國(guó)際公司的海洋綠洲號(hào)在1月6日到1月13日航程期間，共有561名（8.91%）乘客和31名（1.45%）工作人員感染諾如病毒；隸屬于維京遠(yuǎn)洋郵輪的維京海號(hào)、公主郵輪公司的海盜公主、嘉年華郵輪公司的征服號(hào)、艾達(dá)郵輪的艾迪瓦和艾德魯娜號(hào)在過去一年里均報(bào)告諾如病毒聚集性感染疫情。

如何預(yù)防？如下所列：

①公共空間預(yù)防

目前尚未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)距離傳播氣流中存在保持活性的諾如病毒，建議僅在照顧諾如病毒性感染者時(shí)才采取以下防護(hù)措施：全面的空氣傳播防范，包括使用呼吸器，關(guān)閉病房的門以及使用負(fù)壓室；阻斷空氣傳播策略，特別注意氣流和通風(fēng)速率；定期全面清潔病房，尤其注意對(duì)天花板的清理。

②個(gè)人防護(hù)用品

小于1 μm的空氣顆粒中仍可檢測(cè)出一定的病毒載量，所以醫(yī)護(hù)人員有必要使用醫(yī)用N95級(jí)口罩防護(hù)。N95是美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全與健康研究所最早提出標(biāo)準(zhǔn)，“N”是指“不適合油性顆粒物”，“95”是指在NIOSH標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的檢測(cè)條件下，對(duì)0.3微米顆粒的阻隔率達(dá)到95%以上。

③消殺用品

含0.26%的氯離子的清洗劑對(duì)病毒滅活能力出眾，可以用來擦洗環(huán)境表面；兩款酒精免洗手液在揉搓0.5min后，即可顯著滅活病毒。

啟發(fā)與建議

新冠疫情當(dāng)前，對(duì)非典、埃博拉、諾如三種病毒傳播與阻斷研究的回顧可為我們提供警醒與啟發(fā)。

①注意避免人群聚集，佩戴口罩，勤洗手，勤消毒。

②新冠病毒是否可經(jīng)由氣溶膠傳播目前尚未有明確的研究和證據(jù)。但防患于未然，對(duì)于病毒氣溶膠傳播的防護(hù)，首先要把患者安置于負(fù)壓隔離室中，其次與患者密切接觸的醫(yī)護(hù)工作者需要使用N95口罩而非普通的醫(yī)用外科口罩。N95口罩是預(yù)防氣溶膠傳播的最佳面部防護(hù)選擇，效果好于醫(yī)用外科口罩。

③亟待明確新型冠狀病毒是否可通過氣溶膠進(jìn)行傳播。

④需明確產(chǎn)生氣溶膠操作的列表。WHO已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)，提示氣管插管術(shù)，無論是否與其他措施結(jié)合（如心肺復(fù)蘇或支氣管鏡檢），都有產(chǎn)生氣溶膠的高風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)通氣也可能導(dǎo)致氣溶膠產(chǎn)生。需要為醫(yī)護(hù)人員提供權(quán)威的操作程序列表，以做更高級(jí)別防范。

⑤需明確新冠病毒是否存在“糞口傳播”途徑，以做出進(jìn)一步防范預(yù)警。不管怎樣，公眾都應(yīng)留意家中的地漏水封，也需注意用完馬桶后，先蓋好馬桶蓋子，再?zèng)_水。

⑥城市規(guī)劃、建筑設(shè)計(jì)等從業(yè)人員應(yīng)向城市高密度人居環(huán)境的健康化提升方面做出努力。

一項(xiàng)針對(duì)SARS期間中山大學(xué)第二和第三附屬醫(yī)院的758名一線醫(yī)護(hù)工作者的回顧性研究顯示，醫(yī)護(hù)工作者感染SARS的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)SARS患者實(shí)施氣管插管、病房中空氣通風(fēng)措施、醫(yī)護(hù)人員穿戴手套的數(shù)目、避免與SARS患者面對(duì)面接觸，以及照顧重癥SARS病例存在相關(guān)性。

這提示我們，氣管插管作為產(chǎn)生氣溶膠的過程可能導(dǎo)致病毒傳染性增強(qiáng)，因而需要對(duì)醫(yī)護(hù)工作者提出病毒氣溶膠傳播的預(yù)警，以做好更嚴(yán)密的自我防護(hù)。

研究還表明，在病房中采用自然通風(fēng)和排風(fēng)扇強(qiáng)化通風(fēng)，比采用中央空調(diào)系統(tǒng)通風(fēng)相比，能顯著降低醫(yī)護(hù)工作者感染SARS的風(fēng)險(xiǎn)。

因此建議應(yīng)對(duì)新冠疫情，無論家庭還是辦公場(chǎng)所，都應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)。進(jìn)入空氣流通較差的封閉空間之前，一定要佩戴口罩。

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