·“強化血壓管理是必然的趨勢，越來越多的權威高血壓指南已經明確推薦，對高血壓患者的血壓管理須更加嚴格，最好將血壓控制到低于130/80 mmHg。這個更加嚴格的高血壓診斷標準有利于提高公眾對自身血壓的關注度，并采取積極的治療措施。”

2023年5月17日是第19個世界高血壓日，今年的主題為“精準測量，有效控制，健康長壽”。據國家心血管病中心統計，目前中國現有高血壓患者已超過3億，平均每4個成年人就有1人患高血壓。作為重要公共衛生事件，有關其診斷標準的討論也一直持久不絕。

2023年3月11日，在2022中國高血壓年會暨第24屆國際高血壓及相關疾病學術研討會上，各專家討論了《中國高血壓防治指南2023》（以下簡稱“2023防治指南”）的更新要點，本次會議確定高血壓診斷界值仍為 140/90mmHg。這是防治指南自2018年修訂后的又一次更新，由中國高血壓聯盟發起。

最近的一次界值爭議在此之前。2022年11月13日，由國家心血管病中心、中國醫師協會等學術機構共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱“臨床指南”）中，將我國成人高血壓診斷界值從140/90mmHg下調為130/80mmHg。11月15日晚，國家衛生健康委員會公開發布消息回應稱：“成人高血壓的診斷標準為非同日3次血壓超過140/90mmHg。目前，國家未對成人高血壓診斷標準進行調整。”

據悉，高血壓是指血液在血管中流動時對血管壁造成的壓力值持續高于正常值的現象，是最常見的心血管疾病之一，也是導致腦卒中（俗稱“中風”）、冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、心力衰竭等疾病的重要危險因素。

近日，澎湃科技再次采訪了臨床指南制訂者之一、復旦大學附屬華山醫院心內科李勇教授。在去年界值標準討論最熱烈的時候，李勇曾向澎湃科技表示：“指南的制訂沒有哪個機構說了算的說法，如果一定要有，我只好說是科學說了算。科學是所有學科專業人士的智慧結晶。如果我們把高血壓標準從140/90mmHg降到130/80mmHg，雖然增加了2億多的患者，但是其中大約只有20%的病人需要接受降壓藥治療。”（詳見澎湃科技報道《專訪高血壓實踐指南制訂者之一李勇：沒有哪個機構說了算的說法》）。

在這次最新的采訪中，李勇依然認為：“強化血壓管理是必然的趨勢，不管是北美的SPRINT研究（美國人群強化降壓的里程碑式研究），還是中國醫學科學院阜外醫院高血壓中心蔡軍教授領導的STEP研究，越來越多的權威高血壓指南已經明確推薦，對高血壓患者的血壓管理須更加嚴格，最好將血壓控制到低于130/80mmHg。這個更加嚴格的高血壓診斷標準有利于提高公眾對自身血壓的關注度，并采取積極的治療措施。”

不過，也有專家持反對意見。北京高血壓聯盟研究所所長、中國高血壓聯盟主席、95歲的劉力生教授曾在接受“醫學界”采訪時表示，“現在不是提倡高血壓范圍越低越好的時代。”她認為，沒有高質量的證據指出，血壓在130/80mmHg范圍內，藥物治療會取得明顯收益。劉力生表示：“這不僅僅是學術上的爭論，而是會造成巨大的社會影響和慢病管理負擔。”

浮動的高血壓標準

臨床指南通過既往一系列循證醫學研究指出，在18歲及以上成人中，血壓在SBP（收縮壓）130-139mmHg和/或DBP（舒張壓）80-89mmHg的人群，心血管病發病和死亡的相對風險升高30%~90%。而對該人群進行降壓治療，可降低心血管病相對風險，降低卒中復發風險等。以新標準估算，中國高血壓患者數將由2.45億增至近5億，超1/3國人都將成為高血壓病患者。

此前，中國一直沿用《中國高血壓防治指南2018》（以下簡稱“2018防治指南”）的標準，即當血壓處于130-139mmHg/80-89mmHg時不被判定為高血壓，屬于正常高值，當非同日3次血壓超過140/90mmHg時，可被確定為是高血壓患者。

此外，在高血壓分級標準方面，復旦大學附屬華山醫院心內科副主任李劍此前向澎湃科技表示：“以前的防治指南將高血壓細化為了一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓。但這種分級方式在臨床應用方面并不是很清晰明了，而這次（臨床指南）由三分法簡化為兩分法：一級高血壓（130-139mmHg/80-89mmHg）和二級高血壓（140mmHg/DB90mmHg）。從臨床應用的角度來看，極大簡化了繼續醫學教育和臨床方面對高血壓的防控步驟。”（詳見澎湃科技報道《高血壓診斷界值下調，華山醫院專家：意義不止于醫藥領域》）

根據臨床指南的標準和分類，中國將新增約2.45億人需開始高血壓早期非藥物干預或藥物治療。不過臨床指南也同時指出，若是1級高血壓，但心血管危險因素（基礎疾病、生活方式、年齡和家史等）小于2個，可以先進行3至6個月的生活方法干預，若血壓仍大于130mmHg/80mmHg，再考慮啟動降壓藥物治療。

這也是李勇再次向澎湃科技強調的：“并沒有要求所有血壓在130mmHg/80mmHg以上的患者都立刻去服藥，有人說下調標準會增加醫療負擔和公眾經濟負擔。首先，我們國家大部分降壓藥已經進入醫保，價格非常便宜，同時使用2種降壓藥物，每天花費幾角錢的藥費，就能將大多數高血壓患者的血壓降低到130/80 mmHg以下。有研究表明，將血壓控制在此范圍，可以減少30%左右的心血管事件。衛生經濟學研究表明，高血壓患者發生腦卒中、心肌梗死等導致死亡或反復住院所需的費用，遠比血壓管理支出的費用要多，即使救治成功，后續的護理和醫療費用也不少。因此，從經濟角度入手，強化降壓治療是很劃算的。其次，中國目前面臨的高血壓管理困境之一是大家都不重視這個問題，所以下調標準的作用之一是引起大家對此病的重視，所以我們要花大力氣來提醒大家，引起大家對此病的重視。”

李勇進一步解釋：“這其實也涉及到高血壓科普對象是誰的問題。在美國，高血壓指南不只是寫給醫生看的，更重要的是寫給普通公眾看的，美國高血壓指南中描述“高血壓”的詞不是用學術性的“Hypertension”，而是用更簡單易懂的“high blood pressure”，就是為了更好地科普高血壓，讓積極管理血壓的理念進入千家萬戶，深入人心。”

高血壓界值浮動代表什么？李勇認為，這代表我們對高血壓疾病的認識不斷深入。他舉例，從高血壓的臨床診療歷史沿革上來講，70年多年前，醫學權威對高血壓的認知是，隨著年齡的增加，血壓增高是一種正常的代償反應，如果扼殺這種正常的身體代償反應，可能造成更嚴重的后果。因此當時對于70歲以上老年人的高血壓，并不采取治療措施。“但事實上，高血壓對人的身體會造成不良影響，我舉幾個典型的案例：美國總統羅斯福和前蘇聯領導人斯大林均死于高血壓導致的腦出血，英國前首相丘吉爾也因為高血壓導致腦卒中。一直到20世紀60年代，美國的‘弗明翰’（Framingham）研究（始于1948年，是一項旨在調查和預測，心血管疾病和其他健康問題的發生率和風險因素的流行病學研究）顯示，高血壓直接與心肌梗死和腦卒中相關。隨后2項在美國退伍軍人中進行的研究發現，基線舒張壓超過95mmHg的患者接受降壓治療，可顯著降低心肌梗死、腦卒中以及全因死亡的概率。”

“這是對于舒張壓的研究，接著上世紀80年代，瑞典、英國進行了一系列老年收縮期高血壓的治療，結果都顯示，發現只要收縮壓降下來，就能降低很多心血管疾病，尤其是腦卒中的患病風險。因此，在一系列的研究之后，國際上高血壓診斷標準界值定為達到或超過140/90mmHg，并一直延續至今。”李勇說道。因此，從歷史維度看，高血壓界值調整也代表著醫學的不斷發展和進步。

不過，劉力生并不這么看。她擔憂高血壓臨界值改變會為基層高血壓管理帶來難題。自2018年，中國高血壓聯盟每周都在河南省開展基層高血壓管理，提高疾病知曉率、治療率、控制率。根據多年的實踐經驗，基層醫生把血壓控制在140/90mmHg以下都不容易，如果降到130/80mmHg，難度更高。

安徽省合肥市肥西縣三河鎮中心衛生院院長廖劍此前也向媒體表示，在中國，高血壓等慢病管理是基本公共衛生服務的一部分，有經費補貼，“≥65歲老年高血壓患者的血壓控制在150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下。”

李勇認為，總體來看，降壓診療標準針對絕大多數正常人，在具體應用中，降壓范圍還要因人而異。他解釋道：“其實根據個人體型、身高等的不同，每個人的血壓標準都是不一樣的，可能對于一個健碩的男子來說，SBP（收縮壓）≥120mmHg是正常血壓，但對于一個瘦小的女子來說，可能血壓已經偏高了。所以我們明確，如果按照嚴格意義的高血壓標準來講，每個人的高血壓臨界值都是不同的。如果對于一個很高大的人來說，把血壓降在130mmHg/80mmHg，他每天都精神不濟，我們就需要適當地放寬血壓降低的標準，或許逐步將血壓降低到≤140/90 mmHg是更合適的。但是，大量的臨床研究表明，對絕大多數人而言，血壓水平從110/70mmHg開始，每升高20/10 mmHg，心血管死亡率翻倍升高。因此，目前全世界的心血管病專家都達成共識，必須強化對高血壓的控制和管理。”

此前，曾有上海另一位三甲醫院心內科醫生告訴澎湃科技記者：“高血壓的診斷，不是由衛健委決定的。國家疾病的診斷標準，更多的用于單病種的管理和收費。所以國家衛健委說：由專業機構、行業學協會、個人等自行發布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。每一次疾病的診斷方法或者標準的改變，都是由行業或者學會決定的。衛健委是管理和決策機構。隨著行業內診斷和應用的深入，國家衛健委會根據實際衛生經濟學情況作出調整。”（詳見澎湃科技報道《毫米汞柱上上下下：高血壓診斷標準誰說了算？新舊指南兩派之爭？》）

漸趨平穩的高血壓市場

這場界值波動為高血壓市場帶來了什么影響？海通證券研究所醫藥行業分析師朱趙明向澎湃科技表示：“如果真的下調，市場空間肯定會大幅提高。”不過，朱趙明同時表示，目前的降壓藥效果都較好，已經實現了較大的醫學突破，所以整個市場呈現存量較大，趨于平穩的態勢，市場競爭并沒有腫瘤等熱門領域那么激烈。根據沙利文研究院整理數據顯示，我國抗高血壓藥物市場銷售規模呈穩步增長態勢，整體銷售額由2013年的434.0億人民幣增至2021年的840.8億元，在2013年至2021年間的復合年增長率（CAGR）約為11.7%。同時沙利文研究院預測，中國抗高血壓藥物市場規模將繼續膨脹，但增長幅度將有所減緩。

在藥品競爭格局方面，2020年5月，國際高血壓學會（ISH）發布《ISH2020國際高血壓實踐指南》，該指南指出，目前常用的抗高血壓藥物大致可分為五類：利尿劑、β-受體阻滯劑（洛爾類）、鈣離子阻滯劑（CCB 地平類）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI 普利類）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB 沙坦類）。李勇介紹，在中國，優先推薦的是CCB和ARB，或者ACEI的組合。在2023防治指南里，瑞士諾華制藥研發的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦），首次作為高血壓常用藥進入指南推薦。

李勇表示，諾欣妥最大的亮點是在藥物制備技術上取得了突破。它是腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦的共晶體。李勇強調，此藥并非簡單地將沙庫巴曲和纈沙坦兩種藥物混合在一起，而是通過制劑工藝技術手段將它們結合成一個共晶體分子，從而在藥物分子特性，理化特征，以及藥代學和藥效學方面，保證諾欣妥發揮出最佳的治療效應。均衡的藥物分子濃度會在人體內產生微妙的平衡，實現強大而安全的降壓作用，同時對心臟、腦血管和腎臟產生協同的保護作用。

“與過去單一的腦啡肽藥物和腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑的藥物相比，諾欣妥藥效更長，且在降壓的同時能提供更好的心腦腎保護，從而在獲得卓越降壓作用的同時，進一步減少心肌梗死、腦卒中腎衰竭、心臟衰竭等并發癥的發生。”李勇說道。

現在此藥不僅獲批用于高血壓治療，而且也進入了國家醫保藥品目錄，朱趙明說：“所以相比其他降壓藥，它價格可能稍微貴一些，大概在3元/100mg左右，因此目前還不是非常主流的降壓藥之一，但此藥在歐美還處于專利保護期，所以相比在歐美市場的價格，已經比較便宜了，未來的應用前景也比較廣闊。去年在中國市場也賣到了幾十億人民幣的銷售額，成績還是很亮眼。”

縱觀高血壓藥物研發，在李勇看來，評價一款降壓藥首先要考慮的，就是安全性，然后再追求藥效上的突破和超越。“比如上世紀50-60年代，我們面臨的困境是‘少藥’，所以當時降壓藥的首要目標就是降壓，但現在，大家可供選擇的藥品越來越多，當然對藥物的要求也越來越多。”李勇說道。