原創(chuàng) 彩虹貓66 付虹大夫

32歲的玥悅因6個(gè)月不來(lái)月經(jīng)婦科就診。

詢問(wèn)病情，我了解到玥悅平素月經(jīng)30~60天來(lái)一次，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等。末次月經(jīng)6個(gè)月前，玥悅未婚，有性生活史，近2年無(wú)性生活，孕0。

玥悅既往體健，否認(rèn)手術(shù)、藥敏史等。

查體：她的身高：1.7米，體重：50千克，體脂數(shù)（BMI）：17.3（體重指數(shù)低），她乳腺發(fā)育正常（V級(jí)），無(wú)痤瘡、多毛，余查體未見(jiàn)異常。

性激素化驗(yàn)結(jié)果：雌二醇（E2）：66.69pg/mL，促卵泡激素（FSH）：6.72IU/L，促黃體生成素：12.21mIU/mL，催乳素（PRL）：6.32ng/L，孕酮：0.32ng/L，睪酮0.2ng/mL。甲功五項(xiàng)：正常。

盆腔超聲：子宮前位，大小約4.5×3.7×4.4cm，內(nèi)膜厚約0.4cm，回聲均勻，子宮肌層回聲均勻，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯腫物，盆腔未見(jiàn)明顯暗區(qū)。

宮頸TCT、HPV（-）。

結(jié)合玥悅的病史、查體和輔助檢查，排除其他疾病，她的診斷明確，是閉經(jīng)（月經(jīng)不調(diào)）。

“病因是什么呢？”玥悅問(wèn)到。

導(dǎo)致玥悅閉經(jīng)的原因分析就是排卵障礙，又是什么導(dǎo)致玥悅排卵障礙？我認(rèn)為是玥悅的體重過(guò)低（BMI＜18.5）。

“最近一年有沒(méi)有減重？體重有無(wú)明顯的變化？”我問(wèn)到。

“減肥是我終生的事業(yè)，我常年不吃主食，體重一直在平穩(wěn)下降，并沒(méi)有明顯的下降。”玥悅回答。

太胖或者太瘦都會(huì)影響月經(jīng)及懷孕。雖然“好女不過(guò)百”，女生們需要知道的就是，月經(jīng)不“稀罕”瘦美人，因?yàn)橄鄬?duì)來(lái)說(shuō)，太瘦比太胖對(duì)月經(jīng)的影響更大。

我們的性激素來(lái)源于膽固醇，當(dāng)愛(ài)美的美眉體重過(guò)輕、脂肪含量過(guò)少時(shí)，通過(guò)協(xié)調(diào)，機(jī)體把僅存的能量用于心腦等重要臟器新陳代謝的需要，這就要關(guān)閉一些功能，其中就把性腺軸功能關(guān)閉了，也就是說(shuō)當(dāng)我們脂肪太少、能量缺乏時(shí)，生命的維持是最重要的，而生育的問(wèn)題此時(shí)就不重要了，月經(jīng)更可以可有可無(wú)了。

當(dāng)機(jī)體太瘦處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，將通過(guò)下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子刺激腎上腺系統(tǒng)，從而來(lái)平衡應(yīng)激狀態(tài)，在臨床上，女生就出現(xiàn)閉經(jīng)、消瘦、皮膚干燥等一系列癥狀。

一般來(lái)說(shuō)脂肪對(duì)月經(jīng)的影響是非常重要的，身體脂肪含量小于17%就不能來(lái)月經(jīng)，小于22%就不能維持正常月經(jīng)。體重過(guò)輕對(duì)月經(jīng)的影響取決于GnRH受抑制的程度，由輕到重的影響是：黃體功能不全、排卵稀發(fā)、無(wú)排卵、低促性腺激素性閉經(jīng)。

在治療過(guò)程中，隨著體重增長(zhǎng)，性腺軸逐漸恢復(fù)，其恢復(fù)的過(guò)程如果把其看做慢鏡頭時(shí)，則為低促性腺激素性閉經(jīng)--中樞性閉經(jīng)--稀發(fā)排卵--正常月經(jīng)。

玥悅目前停經(jīng)6個(gè)月，屬于閉經(jīng)，但是她的促卵泡激素（FSH）：6.72IU/L，促黃體生成素：12.21mIU/mL，不屬于低促性腺激素閉經(jīng)，看比值，結(jié)合她的月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期≥35天），玥悅更有可能是多囊卵巢綜合征，就是無(wú)排卵導(dǎo)致的閉經(jīng)，不過(guò)依據(jù)我國(guó)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，玥悅的這個(gè)診斷還夠不上。

玥悅應(yīng)該如何治療調(diào)經(jīng)呢？

對(duì)于月經(jīng)不來(lái)的情況，有性生活的女性首先排除妊娠，然后增加體重放在首位！鑒于玥悅最近2年無(wú)性生活，可以排除妊娠。

1．增重：玥悅減重后的BMI（體重指數(shù)）是17.3，首先她需要增加營(yíng)養(yǎng)把體重指數(shù)調(diào)高到成人正常BMI，也就是要達(dá)到18.5~23.9之間。

2．順序做孕激素試驗(yàn)，如果結(jié)果陰性再做雌孕激素序貫試驗(yàn)。

當(dāng)臨床表現(xiàn)為稀發(fā)排卵及無(wú)排卵時(shí)：此時(shí)孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血，說(shuō)明體內(nèi)有一定水平的雌激素，月經(jīng)紊亂是缺乏孕激素導(dǎo)致的。因?yàn)檎Ｈ嗽陆?jīng)中期當(dāng)雌激素大于200 pg/ml并且持續(xù)50個(gè)小時(shí)以上，就會(huì)對(duì)LH（黃體生成素）產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔茫琇H達(dá)到高峰，從而就會(huì)誘發(fā)排卵，排卵后產(chǎn)生孕激素。

玥悅病史明確，為減肥后體重過(guò)低導(dǎo)致閉經(jīng)，結(jié)合她目前的盆腔超聲：子宮內(nèi)膜0.4cm，雙側(cè)卵巢無(wú)大卵泡，性激素的孕酮提示無(wú)排卵，我們不需要先做孕激素試驗(yàn)再給雌孕激素，可以直接用雌孕激素。

我開(kāi)的藥物為“戊酸雌二醇”2mg（2片）+黃體酮膠丸200mg（2片）連服9天來(lái)月經(jīng)，來(lái)月經(jīng)后可繼續(xù)人工周期2~3個(gè)周期：有2個(gè)方案：雌孕激素周期續(xù)貫治療，雌孕激素連續(xù)序貫治療。

隨著患者體重的恢復(fù)，她的月經(jīng)模式也會(huì)逐漸向好轉(zhuǎn)的方向變化，從無(wú)排卵，到排卵稀發(fā)，后出現(xiàn)真正的排卵性月經(jīng)。根據(jù)患者隨著體重增加，出現(xiàn)的不同模式，醫(yī)生再進(jìn)行藥物的調(diào)節(jié)。比如患者處在稀發(fā)排卵階段的時(shí)候，在月經(jīng)后半周期定期補(bǔ)充孕激素即可。

3.雌激素對(duì)骨量的積累非常重要，而且缺乏了雌激素會(huì)導(dǎo)致骨量快速丟失，所以在補(bǔ)充激素時(shí)，同時(shí)還要及時(shí)補(bǔ)充鈣及維生素D,把骨質(zhì)疏松，骨量低下的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

溫馨提示：好女不過(guò)百，還要看身高！從婦科內(nèi)分泌角度而言，也是從整體健康的角度來(lái)看，中等體重最健康。

希望玥悅回家按時(shí)服藥，糾正不吃主食的習(xí)慣，增加營(yíng)養(yǎng)，把體重漲到正常，希望她的月經(jīng)盡快自主恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：《婦科內(nèi)分泌知識(shí)輕松學(xué)》李艷、賈彤編著

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