原創(chuàng) nn 謝思潔 醫(yī)學界腫瘤頻道

如果不想長期提心吊膽地等待隨訪，不妨趁早消融打掉。

持久戰(zhàn)！磨玻璃結(jié)節(jié)竟隨訪14年

2006年，張女士在一次偶然的體檢中發(fā)現(xiàn)自己右肺上有個磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）。

由于之前因腎癌開過一刀，張女士內(nèi)心極其排斥手術(shù)。于是在醫(yī)生的建議下，決定先進行年度隨訪，等結(jié)節(jié)有變化了再做手術(shù)也不遲。

誰知道這一隨訪就是14年。

2016年，結(jié)節(jié)開始變大變實，并出現(xiàn)纖維化，由幾個毫米增大到2公分以上。

而直到今年8月，結(jié)節(jié)才終于做微波消融打掉，并取到了滿意的病理：原位腺癌。

14年的隨訪，對張女士的身體和精神來說，無疑都是一場持久戰(zhàn)。和伴隨自己十幾年的結(jié)節(jié)終于告別后，她無比慶幸自己等到了微波消融微創(chuàng)治療手段，心里的大石頭落了地，再也不用提心吊膽過日子了！

圖1 張女士隨訪期間的檢查結(jié)果圖2 張女士術(shù)前、消融中、消融后三個月復查結(jié)果

發(fā)現(xiàn)GGO，長期隨訪壓力大，“不上心”后果更嚴重

隨著低劑量胸部CT大規(guī)模用于健康體檢，以及高分辨率CT的應用，GGO的檢出率越來越高，GGO多發(fā)的趨勢也越來越明顯。

大部分GGO需要長期隨訪，但長期隨訪會造成患者極大的心理負擔，同時也可能導致病灶失去根治的機會。

實際上，在臨床上碰到的GGO患者大多可以分為三類：

其中第一類患者情況較好，比如上文中的張女士。這類患者依從性好，醫(yī)生解釋后能放下大部分的心理負擔，但又能謹記醫(yī)囑堅持隨訪，結(jié)節(jié)一旦發(fā)生變化就能及時干預。所以結(jié)節(jié)就算有所發(fā)展也多在肺癌早期，預后一般都比較好。做完手術(shù)或者消融都不用再做輔助放化療，治愈率非常高。

第二類患者對GGO一知半解，認為這種結(jié)節(jié)惡變概率高，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后心理壓力太大，心魔一樣吃不香睡不著，甚至會影響正常生活，這類患者不管結(jié)節(jié)的大小表現(xiàn)如何都會強烈要求進行干預。

第三類患者則完全相反，聽說GGO發(fā)展緩慢惰性生長，并且結(jié)節(jié)穩(wěn)定建議隨訪時大多不會太放在心上，最開始一兩年還能定期來醫(yī)院隨訪檢查，如果沒啥變化則會將其拋諸腦后，等到后面出現(xiàn)癥狀再就診時結(jié)節(jié)多已發(fā)展到中晚期。

后面這兩類患者的心態(tài)都太極端，均不可取，但在臨床工作中是最常見的。

太過重視，則會因為長期的隨訪和心理壓力過大而整日生活在恐懼與擔憂之中；不夠重視，則有可能錯過第一時間發(fā)現(xiàn)GGO惡變的時機，導致不良預后；即使是第一類患者，也會長期承受著較大的身心壓力。

那么GGO是不是遲早都會癌變？發(fā)現(xiàn)GGO后，是否可以立即外科切除或者消融打掉呢？

改良針尖超給力，消融打掉放寬心

發(fā)現(xiàn)GGO后，到底是手術(shù)切除還是等待觀察呢？據(jù)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院腫瘤介入科池嘉昌副教授介紹，對于絕大部分GGO而言，尤其是具有均質(zhì)、圓狀的GGO，第一時間的手術(shù)其實并不合適，它往往需要隨訪的過程。

當前國外指南推薦：

一般直徑5mm以下的肺小結(jié)節(jié)幾乎不會癌變，不過也需要定期隨訪，建議年度CT復查觀察生長性，隨訪時間不小于3年；

直徑5mm以上的肺結(jié)節(jié)建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢查；

對于多發(fā)的結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應依照最大的結(jié)節(jié)進行。

“對于密度高、形態(tài)不規(guī)則、中央實性成分＞5mm等惡性程度明確的GGO患者，則應該選擇第一時間手術(shù)或其他微創(chuàng)治療。”

誠然，作為一致公認有效的腫瘤“根治”方法，外科切除確實顯著延長了患者的生存期，但是它對人體全身狀況及重要臟器功能的較高要求、相對巨大的創(chuàng)傷和治療風險以及較差的可重復性等嚴重限制了外科切除的應用群體。

比如上文中的張女士，心理上對外科手術(shù)就極為排斥，身體上進行外科手術(shù)的話負擔也比較重。

所幸的是，近年來消融技術(shù)的興起，為這部分患者提供了非常安全、有效的治療選擇。

目前，消融已被廣泛應用于多種腫瘤的治療。但GGO與實體瘤不同，內(nèi)部仍有肺血管和支氣管，如果采用傳統(tǒng)尖銳的微波針，則很可能在穿刺過程中損傷血管等重要的結(jié)構(gòu)，進而導致出血、咯血等并發(fā)癥。

對此，在仁濟醫(yī)院腫瘤介入科翟博主任的帶領(lǐng)下，池嘉昌副教授團隊在經(jīng)過大量查閱文獻及離體和活體實驗后，首創(chuàng)了鈍性圓頭微波針。

這種鈍性的微波針可以輕易穿過絕大部分的純GGO，對于部分實性的GGO，稍稍用力也可以輕松穿過。而且，其無法突破肺組織內(nèi)的血管，遇到血管時只需要回退幾厘米、略微調(diào)整下方面即可輕松避開。而消融時鈍性微波針觸碰血管引起的血管痙攣，可以有效地減少血管造成的熱沉現(xiàn)象，使得血管旁的病灶能夠消融地更加徹底。

即使是對于周邊血管豐富或靠近大血管的GGO，有了新的消融針也可以一并搞定，統(tǒng)統(tǒng)消融掉！

看似小小的針尖改良，卻讓更多的患者有機會接受消融治療。

此外，基于鈍性圓頭微波針安全性良好的特征，池嘉昌副教授提出了消融后同步活檢的新診療模式，即先凝固、后取樣、再消融治療，同時間做到了GGO的取樣和治療。

與常規(guī)活檢進行對比，凝固后活檢不僅穿刺活檢造成的出血大大減少，同時由于病灶皺縮變成實性病灶，活檢的取樣量明顯增加，而低功率的微波凝固方法不會影響病理診斷和相關(guān)基因檢測的結(jié)果，大大提高了穿刺成功率和安全性。

常規(guī)活檢 vs 消融后活檢（更多更致密的標本）

多發(fā)GGO先別慌，消融+手術(shù)一次搞定

現(xiàn)在多發(fā)GGO越來越常見了，如果單純手術(shù)或消融搞不定，該咋辦？

今年，40歲的王女士就遇到了這個問題：右上肺后段的一枚GGO較為嚴重，考慮為微浸潤腺癌到浸潤性腺癌之間的病變；其余4枚純GGO均考慮為浸潤前病變——原位腺癌。

對于浸潤前病變的結(jié)節(jié)，一般不主張手術(shù)治療。因為大部分患者經(jīng)長期隨訪觀察，結(jié)節(jié)并不會有進展。而且王女士的4枚純GGO分散于左上肺的4個部位，如果手術(shù)切除的話，肺功能損失較多，得不償失。

然而，雖然進行了悉心勸導，但王女士焦慮的“心病”還是難以消除。

為讓王女士安心，也減少手術(shù)帶來的肺功能的破壞，仁濟醫(yī)院胸外科和腫瘤介入科創(chuàng)新“雜交手術(shù)”——先消融掉左上肺的4個GGO，再手術(shù)切除右上肺后段，前后僅用3小時就一舉解決5枚肺GGO，患者術(shù)后三天順利出院。

消融技術(shù)的發(fā)展給患者帶來更加微創(chuàng)、安全的治療手段，而消融與外科手術(shù)的完美結(jié)合可以讓患者得到更加精準的治療。特別是對GGO過于恐懼、焦慮的患者，如果考慮有癌變，不妨試試趁早消融掉！

參考資料

[1]發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？不怕，一根“針”搞定它！. 醫(yī)學界腫瘤頻道.

[2]胸外科和腫瘤介入科創(chuàng)新“雜交手術(shù)”一舉解決5枚肺磨玻璃結(jié)節(jié). 文匯報

[3]上海仁濟醫(yī)院腫瘤介入科提出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)消融后同步活檢的新模式. 上海仁濟醫(yī)院腫瘤介入科

[4]【新技術(shù)】仁濟醫(yī)院開展肺部磨玻璃結(jié)節(jié)無損穿刺微波消融. 上海仁濟醫(yī)院腫瘤介入科

專家簡介

池嘉昌副教授

池嘉昌，腫瘤介入科，副主任醫(yī)師。中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)委員會青年委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會委員；上海市抗癌協(xié)會會員。2003年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)，同年進入仁濟醫(yī)院放射科從事臨床工作，并于2013進入仁濟醫(yī)院腫瘤介入科，長期從事醫(yī)學影像引導的腫瘤微創(chuàng)介入治療，奮斗在導管室及CT室的一線臨床工作崗位，業(yè)已開展腫瘤血管內(nèi)介入治療、CT引導下肺部腫瘤消融術(shù)、開放式磁共振引導下經(jīng)皮穿刺肝癌等腫瘤局部消融術(shù)及CT引導下腫瘤粒子植入等微創(chuàng)介入治療技術(shù)，并常年參與急診DSA手術(shù)，年平均完成各類三級及以上手術(shù)超過1200臺。參與研究生及進修醫(yī)生的臨床帶教工作，對多名研究生、進修醫(yī)生進行教學小講課和臨床指導，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文3篇，中文核心期刊論文1篇。并獲得仁濟醫(yī)院2016年度“優(yōu)秀仁濟人”稱號及2018年度“仁心仁術(shù)獎”。

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本文作者：nn 謝思潔

責任編輯：Sharon

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