編者按：自哈里·杜魯門總統在1945年提出全國醫療保險計劃以來，共和黨、制藥和保險公司，以及美國醫學協會紛紛對這一計劃提出批評、進行阻撓，并將這一計劃稱作“社會主義計劃”。然而，在這些計劃被提出的75年以來，美國人面臨著醫療費用昂貴、醫護人員短缺、護理預約時間太久、選擇性進行手術、重癥治療的等待時間過長等問題。相較于其他發達國家，美國的醫療服務水準和人民滿意程度都位居統計榜單的末端；在新冠疫情的沖擊下，美國民眾對于醫療系統的不滿日益加劇，一些保守州的選民也表示擴大醫療補助資格迫在眉睫。在這樣的情況下，美國的醫療體系是否能取得真正的進步和革新，仍然值得關注。

“低下你們的頭，伙計們，保守主義已經襲擊了美國，”新共和國雜志在1946年的選舉后感嘆道。“世界其他地方都在向左走，而美國在往右走。”在富蘭克林·羅斯福（Franklin Roosevelt）總統的三屆多任期（1933-1945）中，民主黨一直控制著國會參眾兩院，但這次民主黨卻突然失去了多數席位。一些人將其歸咎于羅斯福的死，另一些人則將其歸咎于蘇聯的威脅，或者歸咎于二戰后“平民生活”（civilian life）坎坷不平的回歸等問題。即將上任的第46屆共和黨總統團隊將在歷史上留下深刻的印記；它的成員，包括加州的理查德·尼克松和威斯康辛的約瑟夫·麥卡錫，謀劃鏟除政府中的紅色分子，并控制新政社會計劃（New Deal）。

其中一個問題尤其成為了共和黨攻擊的口實。1945年，哈里·杜魯門總統向國會發表了一份特別聲明，提出了一項全國醫療保險計劃——務實而廣受歡迎的羅斯福小心翼翼地回避了這個想法。在第一次世界大戰期間，作為一名炮兵軍官，杜魯門一直被新兵糟糕的健康狀況所困擾；而在第二次世界大戰期間，作為調查國防計劃的參議院特別委員會的主席，杜魯門的擔憂又一次加劇。超過500萬應征入伍者因“不適合服兵役條件”而被拒絕，這還不包括在入伍后因醫療原因而退伍的150萬入伍者。對杜魯門來說，這些數字超越軍事準備的意義；他們展示出了美國生活中明顯的不平等。“低收入或中等收入的人得不到與高收入人同等的醫療照顧，”他說。“窮人有更多的疾病，但他們得到的醫療照顧更少。”

杜魯門提議為醫院建設和醫學研究提供聯邦撥款。他堅持認為，問題不僅僅是這個國家的醫生太少，而且已有的醫生都聚集在錯誤的地方，這一觀點也引起了廣泛爭議。他還提到了迫使許多美國人放棄重要醫療保健的“主要原因”——“他們付不起這筆錢。”

事實似乎驗證了他的說法。美國近一半的縣沒有綜合醫院。政府估計，每年大約有1100萬美元花在“新的治療方法和疾病的療法”上，而有2.75億美元花在“工業研究”上。盡管美國聲稱大約每1500人就配有一名醫生，但在貧困地區和農村地區，這一比例經常會降至每3000人配有一名醫生，即所謂的“危險線”。研究表明，平均三分之二的人口缺乏應對持續健康危機的手段。

政府醫療保險的概念并非是全新的。有幾個州曾漫不經心地考慮過設立這一制度，但他們的目的是彌補因疾病或受傷而損失的工資，而不是支付醫療費用。杜魯門的計劃要求全民實現醫療保險，這與1935年的《社會保險法》不同，后者排除了全國40%以上的勞動力（主要是農業和家政工人）。杜魯門的計劃由聯邦工資稅提供資金，為所有工薪階層及其家屬提供全面的醫療和牙科保險——辦公室檢查、住院、檢查、醫療程序和藥物。（“窮人和其他群體”被承諾“由公共機構為他們支付相同的保險”。）

人們可以自由選擇自己的醫生；反過來，醫生也可以全部、部分或完全不參與該計劃。私人醫療保險項目將繼續運作，投保人也被要求向聯邦系統繳款；總統將其與納稅人選擇送孩子去私立學校作了比較。“我所建議的不是社會化醫療，”杜魯門堅持說。“醫療社會化，是醫生都成為政府工作人員。美國人民不想要這樣的制度。我沒有提出這樣的制度。”

這沒有為他帶來任何好處。在參議院就該提案舉行的第一次聽證會上，俄亥俄州的羅伯特·a·塔夫脫（Robert a . Taft，一位長期的總統候選人，被他的崇拜者稱為“共和黨先生”），譴責該法案是“本屆國會采取過的最社會主義的措施”。接著爆發了一場爭吵，一名民主黨人警告塔夫脫“閉上你的嘴，離開這里。”塔夫脫撤退了，但在此之前，他發誓要扼殺提交到參議院的該計劃。

塔夫脫并非沒有盟友。很快，一個可預見的聯盟就出現了，塔夫脫得到了制藥和保險公司的支持。但這一聯盟由美國醫學協會（American Medical Association）領導，該協會向其成員征收25美元的政治評估費，以資助這項努力。最糟糕的是，這一運動推動了一種醫療麥卡錫主義，指責白宮發明了各種方法，把勇敢、冒險的美國人變成了一群“嬌嫩、被蒸汽加熱、疲憊不堪、美若天衣、柔弱嬌氣、嬌生慣養的膽小鬼”——并且很容易被這個國家不信上帝的冷戰狂熱分子挑選出來。美國醫療協會（AMA）的一份描述杜魯門計劃起源的信函內寫道：“這是在克里姆林宮總部制定國際共產主義的非美國制度。”

美國人被告知他們“寶貴的自由”受到了威脅。當總統聲稱醫療選擇仍由私人掌握時，他在撒謊；聯邦醫療保險意味著政府控制；曾經由醫生和病人做出的決定將成為官僚的領地；醫療的質量會受到影響，人們的隱私會消失。懷疑者們想起了列寧所謂的言論（很可能是由杜魯門健康計劃的反對者發明的）：醫療的社會化代表了“社會化國家的基石”。

經濟學家米爾頓·弗里德曼（Milton Friedman）曾把AMA描述為“或許是美國最強大的工會”。它影響了醫學院的課程設置、限制了畢業生的數量、并制定了認證和執業規則。對于美國醫學協會來說，杜魯門的提議不僅挑戰了這個行業的自主權，這也讓人們懷疑醫生們是否會把國家的需要置于自己的需要之上。因此，美國醫學協會同時開展了一項活動，祝賀其成員使美國人成為世界上最健康的人。它聲稱，現有的醫療體系之所以有效，是因為許多醫生都遵循了黃金法則，按比例收取病人費用，幾乎沒有人會因此而離開。如果病人很富有，費用就會上升；其他的病人付少一點，或者根本不支付。在一個自由的社會里，哪個更好呢？是政府的干預，還是醫學界的慷慨努力？

考慮到其中的利害關系，對國家醫療保險的詆毀并不意外。然而，令人意外的是，這種想法明顯缺乏支持。對許多美國人來說，二戰后的繁榮景象使杜魯門的建議似乎沒像“有大蕭條時期結束領取救濟隊伍和失業狀況的全面舉措”來得緊迫。即使是民主黨的主要選民（組織工會）也對該計劃表現出“有限的興趣”。在戰爭期間，為了補償工人因工資控制而失去的收入，國會通過了一項法律，免除了醫療福利的聯邦稅收。作為一項臨時措施，它被證明是如此受歡迎，以至于成為了稅法永久的一部分。

工會喜歡公司提供醫療保險來代替應稅工資的想法。它似乎為普通美國人提供了一種保留給特權階級的減免，而事實也的確如此。目前的研究表明，在同一行業，工會成員比不參加工會的員工更有可能擁有醫療保險和帶薪病假。雇主贊助的醫療保險現在相當于美國最大的單一免稅行為，每年為政府造成2500億美元的收入損失。

大約在同一時間，像藍十字這樣的流行保險計劃開始出現，提供廉價的預付醫院醫療服務，隨后藍盾開始提供醫生上門看病服務。在1939年，只有不到600萬人購買了這種保險；到1950年，這個數字增加了五倍。杜魯門的計劃在國會被扼殺后的幾年里，政府為窮人，老人和其他高風險類別的人提供了昂貴的計劃，填補了私人保險系統中一些嚴重的空白，從而鞏固了美國作為世界上唯一沒有全民醫保的發達工業國家這一例外情況。

伊齊基爾·伊曼紐爾在他的著作《哪個國家擁有世界上最好的醫療保健》中說，美國和這些全民醫保國家有什么共同之處？盡管結果明顯不同，但美國在醫療保健方面的努力與其他國家沒有什么不同。例如，就在杜魯門的計劃被粉碎的時候，英國決定支持國家醫療保健。其主要對手是英國醫學協會，該協會利用令人憎惡的納粹主義幽靈妖魔化擬議中的國家醫療服務體系，稱其為由“醫療元首”管理的希特勒式威脅。

國民保健署（NHS）之所以成功，是因為1945年工黨在一個飽受戰爭摧殘、經濟前景黯淡的國家取得了壓倒性的勝利——這與美國的經驗恰恰相反。英國的民意調查顯示，人們強烈支持由政府運營的醫療體系，該體系提供普遍、全面和免費的醫療保健，其資金來自一般稅收。但是醫生罷工的威脅，迫使工黨衛生部長安奈林·貝文放棄了將醫生轉為全職政府雇員的想法。高級專家（或“顧問”）將被允許領取在英國政府經營的醫院薪水之外，為私人病人看病；全科醫生將保留其獨立承包商的地位，盡管他們幾乎所有的收入都將通過國民保健署獲得。慷慨的養老金和其他福利使這項交易更加誘人。“我這是把金子塞進他們的嘴里，”貝文回憶說。

英國和美國是伊曼紐爾研究的11個醫療保健體系的末端——不是為了確定哪一個是“最好的”或“最差的”，而是為了確定哪一個最接近社會化體系。英國在全民醫保、簡化支付和保護低收入群體方面表現突出。雖然國民保健署仍然很受歡迎，但其資金嚴重不足：在接受調查的六個歐洲國家中，英國的人均醫療支出（3900美元）和醫療支出占國內生產總值（9.6%）的比例都排在倒數第一。不出所料，最常見的抱怨是醫護人員短缺、重要護理預約時間很久、選擇性進行手術、甚至癌癥治療的等待時間都可能會達到數月。伊曼紐爾寫道：“公眾不希望用一種替代制度來取代現行制度。”“公眾想要的只是一個全面運行的國民保健署。”

相比之下，美國的醫療保健體系（如果可以這么叫的話）將更多的人排除在外，提供的覆蓋范圍更小，而且遠不能承受其負擔。它結合了退伍軍人事務部實行的社會化醫療服務、針對老年人和殘疾人的四部分聯邦醫療保險（A，B，C，D）、針對窮人的各州醫療補助、雇主提供的醫療保險以及政策、通過保險代理商或《平價醫療法案》交易所私下購買的產品——所有這些仍然使10％的人口得不到醫療保護。伊曼紐爾說，最大的問題之一，是美國人對他們的醫療保健感到困惑：不確定他們有權享有的福利，不確定能夠接受他們保險的服務提供者，不確定他們的免賠額和共付額，以及他們收到的賬單的準確性。此外，在這個系統中，人們經常出于選擇或需要而更換保險公司——這個過程被稱為“頻繁更換保險公司。”伊齊基爾補充說：“美國基本上擁有有史以來發明的所有類型的衛生融資，這是荒謬的。”

同時美國醫療也非常昂貴。無論是人均醫療支出（10700美元）還是醫療支出占GDP的比例（17.9%），美國都讓其他國家相形見絀。住院、醫生服務、處方藥、醫療設備、實驗室檢測——這些“過度（收費）”的行為數不勝數。在西歐，分娩費用平均約4000美元，那里的助產士和其他收費捆綁在一起。而在美國，分娩費用由專家（放射科醫生，病理學家，麻醉師）組成，費用大約為30000美元。最近一項研究稱“浪費的藥物和技術過度使用”會導致收費逐項增加。沒有證據表明，這樣的奢侈會帶來更好的醫療保健結果。美國的孕產婦和嬰兒死亡率高于其他工業化國家，部分原因是大量的窮人、少數民族和兒童沒有醫療保險。

然而，沒有什么能與制藥令人眼花繚亂的價格差異相提并論。在全球每年1萬億美元的處方藥消費中，美國人幾乎貢獻了其中的一半，而美國人口還不到世界人口的5%。從1998年到2020年，制藥行業在政治游說上的花費幾乎是其最接近的競爭對手——保險業的兩倍，這也許不是巧合（而醫院/養老院行業排名第八）。制藥公司獲得了專利保護、無約束定價和投放直接面向消費者的廣告的權力（在美國外，只有新西蘭允許這樣做）。伊曼紐爾略帶保守地寫道：“藥品的高額支出是高藥價所導致的，而不是美國人高用藥率導致的。”

其他國家是如何降低藥品成本的？利用政府的全部權力（或代理）來談判降低價格，而不是通過市場分散化來削弱美國的消費者的權利。一些政府購買藥品所支付的費用還沒有超過其他發達國家收取的最低價格。還有一些國家使用內部指標，將藥品價格與該國已經支付的同類藥品價格掛鉤。盡管向美國進口處方藥通常是非法的，采用這兩種方法的加拿大已成為邊境南部，美國消費者的天堂。伊曼紐爾不贊成任何一種方法。但是他對幾乎所有避免已經讓美國人感到厭倦的“高速公路搶劫行為（高價用藥）”持開放態度。 他承認：“我不知道什么是最好的調節藥品價格的方法。但是，擁有一些客觀、嚴格的價格制定系統絕對比將其交給具有壟斷定價權的藥品公司更好。”

伊曼紐爾是個愛對各種事情進行排名的人。他寫道：“我給一切都排名。我列出了我吃過的10頓最好的飯菜（排名第一的是芝加哥的Alinea……）。我把Askinosie巧克力排在巧克力排行榜的第一位。我給阿爾卑斯奶酪排名（排名第一的是阿爾法·托爾曼和Alp Blossom）。我給大學排名。我把生物倫理和衛生政策的學術部門列為與我部門的競爭對手。我對我做的飯、我參加的比賽、我騎的自行車、我的演講進行排名。”

毫無疑問，這有點讓人著迷，盡管很難想象有誰比擁有哈佛醫學學位和哈佛政治哲學的博士學位的腫瘤學家更適合對世界衛生保健系統進行排名。他是《平價醫療法案》制定的深度參與者，目前他是賓夕法尼亞大學醫學倫理與健康政策系的主席。

伊曼紐爾喜歡爭議和隨之而來的聚光燈。幾年前，他為《大西洋月刊》（The Atlantic）寫了一篇文章，堅稱自己對活過75歲沒有興趣。他說，大約在這個年紀開始，人們似乎顯得更為累贅，而不是多產。為了不自殺，伊曼紐爾發誓拒絕采取一切延長生命的措施，從癌癥篩查到抗生素再到流感疫苗注射。（那些瀏覽了這篇長篇文章的人可能忽略了最后一段中小心翼翼插入的“我保留改變主意的權利”的免責聲明。）我懷疑，除了紐特·金里奇（Newt Gingrich）和薩拉·佩林（Sarah Palin）這樣的人之外，很少有人認真對待他。紐特·金里奇（Newt Gingrich）和薩拉·佩林（Sarah Palin）此前曾（錯誤地）指責伊曼紐爾想創建“死亡小組”，拒絕為老年人和殘疾人提供治療。

給世界衛生保健排名就像是從事一份家庭手工業。迄今為止，該行業評價的黃金標準一直由英聯邦基金所制定，該基金定期發布評估，將美國制度與其他十個國家或地區的制度進行比較，這與伊曼紐爾所做的一樣。2017年的英聯邦研究中，有兩個國家（瑞典和新西蘭）不在伊曼紐爾的名單上；而伊曼紐爾的研究也包括了兩個不屬英聯邦的對象（中國大陸和臺灣地區）。兩者都采用了類似的寬泛類別，如可及性、公平性、覆蓋率、效率、融資和交付。英聯邦的研究很大程度上依賴于對病人和初級保健醫生的調查，以及從世界衛生組織（World Health Organization）等來源獲得的比較數據。伊曼紐爾采用了更定性的方法，提供了每個國家的歷史，優雅地描述了政治和文化對當前政策的影響。他也不愿依賴從對采用不同管理醫療方法的國家間獲取的、不易比較的數據。他寫道，對這樣的數字必須“持懷疑態度”。

那么誰是贏家和輸家？ 2017年英聯邦的研究在英國排名第一，其次是澳大利亞和荷蘭。最后，倒數第一的是美國，它在幾乎每個類別中都失敗了，而伊曼紐爾則將美國排在倒數第二。

伊曼紐爾榜單的第一名則是空著的。伊曼紐爾在第351頁向讀者坦言，變量太多，精確的衡量標準不足以選出一個總冠軍。他所能做的就是把這11個國家和地區分成不同的等級，將德國、荷蘭、挪威和臺灣地區排在最前面。哪個排名最高取決于你的優先級。如果你的主要選擇是醫生和醫院、較短的等待時間、良好的長期護理，你可能會選擇德國。如果你關注的是最低的處方藥價格和優秀的電子記錄系統，那么臺灣地區就是你要去的地方。如果你擔心共同支付和免賠額，英國和加拿大等著你。找到最好的醫療保健似乎比找到最好的阿爾卑斯奶酪要難得多。

這本書出版后不久，伊曼紐爾接受了一個播客采訪，主持人非常執著。當被直截了當地問及哪個國家擁有最好的醫療保健時，伊曼紐爾先是拒絕回答。“我已經準備好接受你的回避回答，”主人回答。“那么你想購買哪種系統？”在走投無路的情況下，伊曼紐爾選擇了荷蘭。“我認為他們有一個很好的組合，”他宣稱：“你可以選擇你的私人保險公司，你可以選擇你的初級保健醫生。他們的初級保健醫生實際上是提供更高級別護理的看門人。他們也有創新……但是還有很多其他的選擇我也很喜歡。”

這很難說是什么新啟示。荷蘭人一直對他們的制度感到滿意。它在任何主要類別中都不領先，但它做得很好。伊曼紐爾和他的同僚們的分歧在于他們對未來的看法。伊曼紐爾看好美國。他認為美國將成為世界衛生保健領域的領導者，盡管美國目前的地位令人沮喪，而且大多數共和黨人在政治上對有意義的改革持反對態度。他寫道：“美國在某些方面確實很優秀，特別是在支付模式和醫療服務方面的創新和實驗。我對（它的）長期表現感到樂觀。時間會證明的。”

伊曼紐爾認為，首要任務是全民醫保。任何把這么多人拒之門外的制度都不能自稱是公正或有效的。其他工業化國家已經通過自動登記實現了全民覆蓋。伊曼紐爾認為，在美國，通過把人們引導到醫療補助計劃（Medicaid）或成本較低的保險交易所，這種做法可以奏效。這一過程將要求政府加大對未參保和未參保人群（包括中產階級家庭）的補貼，但它也將緩解數百萬美國人無法獲得他們本來就有權獲得的福利的混亂局面。伊曼紐爾認為，自動登記是必要的，而且不會造成威脅——這是一種不需要系統性改變的社會福利。

更有爭議的是，他的建議旨在為當前的體系帶來一些秩序。他喜歡讓每個人都享受兩種選擇之一的醫保的想法：要么選擇雇主贊助的保險，要么選擇政府贊助的替代方案，將醫療保險、醫療補助和奧巴馬醫改的交易結合成一個連貫的實體。至少，這將簡化醫療收費的操作，減少醫療服務提供者所面臨的行政困境，并為反壟斷價格欺詐提供一些額外的杠桿。研究估計，美國每年在“賬單和保險相關費用”上的開支高達驚人的5000億美元，其中2400億美元被歸類為“過剩”——即浪費。美國醫生在賬單上的平均花費是加拿大醫生的四倍。

很難想象會有人打算設計一個功能失調的系統。伊曼紐爾說，好消息是，如此大規模的不佳表現不可避免地會刺激創新。費用的激增引發了人們對在其他地方存在的，行之有效的付費模式的興趣，比如按人頭付費（按病人在一定時間內所接受的護理向醫生支付固定費用），以及捆綁收費（將多種醫療服務置于一個計費代碼下）。在協調照顧患有慢性身心疾病的病人方面，美國正在成為領導者——伊曼紐爾在這里明確提出了創新。就連一度“一成不變”的“靜態”醫療服務系統，也因為增加了醫生助理（擁有治療疾病和開藥方的執照）和“虛擬”辦公室訪問（在當前的疫情中變得如此重要）而得到了振興。

就在伊曼紐爾的新書即將付印的時候，新冠病毒出現了。毫不奇怪，他的編輯讓他寫一篇增編，建議冠狀病毒可能帶給美國醫療保健系統的啟示。雖然伊曼紐爾寫得很匆忙，但它仍然很好地涵蓋了所有的基礎。由于沒有全民醫保，加上高免賠額和承擔費用，有癥狀的人尋求醫療幫助的可能性更小，從而危及他們和我們其他人。美國的醫院和醫療保健機構目前面臨巨額虧損，估計損失達數千億美元。作為收入的主要來源，選擇性手術的數量已經減少，而藥品和防護設備的價格卻在穩步攀升。當然，對各國應對新冠病毒的效果進行認真排名還為時過早。這肯定會到來，其結果或許是可以預見的。在這一點上，可以注意到的是該國第一線衛生工作者和第一反應者的模范表現。

有跡象表明，這一流行病對公眾態度產生了影響。自6月以來，深紅色州俄克拉何馬州和密蘇里州的選民無視政治領袖的要求，支持擴大醫療補助資格的憲法修正案，這是奧巴馬醫改中許多共和黨控制的州政府拒絕執行的條款之一。南達科他州可能在2022年實施效仿。美國醫療協會也經過多年的發展,目前的醫療改革“愿景”現在呼吁“選擇的自由、自由的實踐、和所有病人都能獲得醫療服務。“這是另一種說法，它支持將《可負擔醫療法》擴大適用于沒有保險的人，同時仍然反對單一付費國家健康計劃。這已經標志著一些進步了，而這一切發生在杜魯門總統呼吁醫療公正的75年之后。

（原文刊載于《紐約書評》。）