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特約作者 | 陳方 編輯 | 楊布丁

出品 | 棱鏡·騰訊新聞小滿工作室

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打開郵箱，看看有沒有公司發(fā)來的裁員郵件，成了這段時間羅氏制藥公司醫(yī)藥代表們每天例行的“功課”。

因帶量采購、價格談判等采購政策力度不斷加大，包括醫(yī)藥代表在內(nèi)的部分條線員工業(yè)績不能達(dá)標(biāo)，從今年下半年起羅氏不斷有裁員的事例傳出。

據(jù)一位已經(jīng)離職的員工透露，最近這輪優(yōu)化，羅氏給予離職員工“n+3”的補償，即按工作年數(shù)乘以上年的月平均工資，再加3個月的基本工資。最后工作日期到10月底。

醫(yī)藥代表，是一個從未走到臺前來的正規(guī)職業(yè)，業(yè)內(nèi)估計全國至少有300萬從業(yè)者。他們知識結(jié)構(gòu)差別很大，從大字不識幾個到醫(yī)學(xué)碩士、博士都有；他們工作內(nèi)容也不完全一樣，從運貨批發(fā)到醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流；他們身份復(fù)雜，有的是外企白領(lǐng)，有的只是個體戶。他們本身是個矛盾體，常被鄙視，又的確曾是很多醫(yī)生的“金主”。

過去多年，他們工作的核心目的只有一個：讓醫(yī)生把自己代理的藥品寫在處方單上。

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療反腐力度的加大，每隔一兩年，“醫(yī)藥代表即將失業(yè)”都會成為熱門話題。這個行業(yè)早就練就了自己的運行法則，把外界的沖擊都消弭于無形。

但2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立之后，事情開始有了根本性的變化。通過實施醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、價格談判、集中帶量采購、藥企信用評價體系等一系列制度，醫(yī)藥領(lǐng)域政府主導(dǎo)的力量在加強，給企業(yè)“自由運作”的尺度在不斷減小，醫(yī)藥代表的生存空間也越來越小。

醫(yī)院墻上的舉報信

“主任，門口那些坐在椅子上的人是干什么的？我看他們坐了一天了，不像是排隊看病的。”

主任白了劉波一眼，沒理他。

說起十年前剛畢業(yè)到北京一家三甲醫(yī)院實習(xí)時鬧的笑話，劉波還有些自嘲。沒想到一年之后，他也成為診室門外排隊大軍的一員，當(dāng)了一名醫(yī)藥代表。

但現(xiàn)在醫(yī)藥代表這個行業(yè)，已經(jīng)和十多年前有了天壤之別。

今年9月7日，一張匿名“舉報信”貼在了山西臨汾市人民醫(yī)院的墻上，信中直指醫(yī)院腫瘤科和放療科部分醫(yī)生收受某企業(yè)回扣。不僅指名道姓，甚至列出了2020年以來一款藥物在科室的用量數(shù)據(jù)。

醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)，醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)叫做“統(tǒng)方”信息，這是關(guān)系到國民健康和生物安全的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，屬于內(nèi)部保密信息。

臨汾市人民醫(yī)院向《健康時報》等媒體表示，針對該公開舉報信，醫(yī)院正在調(diào)查核實。

這已經(jīng)不是今年以來第一次公開匿名舉報事件。7月份，安徽、河北等地三甲醫(yī)院里也連續(xù)出現(xiàn)了類似舉報信，只是有的指向清晰，有的較寬泛。而舉報的對象，則主要是國內(nèi)幾家規(guī)模較大的腫瘤藥物、麻醉藥物生產(chǎn)企業(yè)。

今年4月被曝光的浙江麗水中心醫(yī)院原麻醉科主任雷李培受賄案，光是其中一家就給了“雷主任”200多萬，中紀(jì)委在今年6月27日為此事專門發(fā)文警示要“治理醫(yī)藥賄賂頑疾”。

對于出現(xiàn)在各地三甲醫(yī)院的舉報信，業(yè)內(nèi)人士均認(rèn)為，和目前市場競爭激烈有關(guān)：實行集中帶量采購之外的市場，留給未中標(biāo)企業(yè)的空間并不大。按照醫(yī)保局的規(guī)則，帶量采購的全國采購量是按入圍品種數(shù)的多少來定的，如果入圍品種有4個以上，那將占下全國用量的80%。未中標(biāo)的企業(yè)，只能在剩余的20%市場中搏殺。

老趙是有著十幾年從業(yè)經(jīng)歷的“老代表”，他判斷說：“指出醫(yī)生姓名的舉報，這個代表今后也別想繼續(xù)做了。可能是新入行的代理商因搶不到生意泄憤，或企業(yè)直營人員對公司不滿。”

醫(yī)藥代表大體上分為“直營”和“代理”兩類。直營醫(yī)藥代表直屬于企業(yè)，以前多是外企，現(xiàn)在國內(nèi)企業(yè)也有大量直營人員；代理商則成分復(fù)雜，有直營人員轉(zhuǎn)為業(yè)務(wù)承包的，也有純做銷售起步的。

外企的直營人員是國內(nèi)最早一批真正意義上的“醫(yī)藥代表”。他們以從事學(xué)術(shù)推廣為主，讓醫(yī)生了解藥物的功效和優(yōu)勢，希望醫(yī)生在開藥時多考慮其代理的藥物。外企有嚴(yán)密的組織架構(gòu)，往往是醫(yī)學(xué)部、市場部、銷售部一起出動，從院長到科室醫(yī)生多方位推廣。

相比而言，劉波這樣的國內(nèi)企業(yè)醫(yī)藥代表則經(jīng)常是單打獨斗，企業(yè)本身對產(chǎn)品功效的研究就不深入，醫(yī)藥代表不可能在學(xué)術(shù)上進(jìn)行推廣；而像老趙這樣，做代理起家的醫(yī)藥代表，則更難在醫(yī)療業(yè)務(wù)上幫到醫(yī)生。

但是蝦有蝦路，蟹有蟹路。

“一年2萬場學(xué)術(shù)交流會太正常了”

作者在與多位醫(yī)藥代表的深入交流后發(fā)現(xiàn)，過去多年，高大上的外企白領(lǐng)和看似低端的代理商，推廣藥物本質(zhì)手段都是一樣的：給醫(yī)生各種形式的回報。

據(jù)劉波介紹，醫(yī)藥代表的工作狀態(tài)可以簡單分為三類。對外說的，都是“學(xué)術(shù)推廣”、“信息交流”；實際做的，則是充當(dāng)醫(yī)生的助理，盡可能滿足醫(yī)生的一切需求；還有就是見不得光的那部分。

李欣在外企做醫(yī)藥代表多年。她介紹說，一個代表在一家醫(yī)院每月至少要開三場科室會。“步長制藥一年開20000多場學(xué)術(shù)交流會還被媒體炒作。以他們的銷售隊伍人數(shù)，這太正常了。”

李欣坦言，開會本身就是增進(jìn)交流的最好機會，另外還有講課費、教育費等小額費用會給到醫(yī)生。

剛經(jīng)歷“股價閃崩”的長春高新（000661.SZ），其二股東金磊就在近期機構(gòu)調(diào)研時強調(diào)，為了在基層醫(yī)院推廣生長激素，“縣級醫(yī)院醫(yī)生可以合規(guī)的給， 比如科普教育費等”。

醫(yī)藥代表更多的日常工作，則是為醫(yī)生做好服務(wù)。劉波記得自己2010年剛?cè)胄袝r，單位就要求一條：每天必須和醫(yī)生見三次面。經(jīng)常是早上給醫(yī)生帶早餐，晚上等下班了送醫(yī)生回家。“為此單位要求必須配備10萬元以上的車，給報銷。”

他和醫(yī)生的關(guān)系，就是在送醫(yī)生的途中建立起來的。“只要讓醫(yī)生知道你是哪家企業(yè)的代表就行，藥的事情根本不用說。”和他一起在診室外“排隊”的某上市藥企醫(yī)藥代表甚至18點之前不許離開醫(yī)院，以手機定位為準(zhǔn)。

醫(yī)生有什么業(yè)余愛好、孩子在哪讀書、老人有什么慢性病……這些醫(yī)藥代表們都一清二楚。當(dāng)面對一個比家人還熟悉的人時，絕大部分人都是抹不開面子的。投其所好的貼身服務(wù)，為的就是換來一紙?zhí)幏健?/p>

而更隱蔽的“費用支付”，對不同醫(yī)生的方式也不一樣。

“大專家們對‘名’的訴求大過于‘利’，支持他們開展臨床研究，一方面增強他們的學(xué)術(shù)地位，另外一項研究可能就有上千萬的經(jīng)費。”劉波對作者說。

按照統(tǒng)方數(shù)據(jù)直接給回扣，雖然比較低端，但行業(yè)中常會用到。在很多醫(yī)生受賄案的判決書中，所涉賄賂款都是開藥提成的回扣。然而，培訓(xùn)費、講課費、研究經(jīng)費等幾乎被視為企業(yè)給醫(yī)生的正常費用。

財報顯示，醫(yī)藥行業(yè)第一“白馬股”恒瑞醫(yī)藥（600276.SH）2019年營業(yè)收入232.9億元，其中“學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng)新藥專業(yè)化平臺建設(shè)等市場費用”就高達(dá)75.3億元，一年里，恒瑞共開了180000場院內(nèi)會議、57000場患者教育、各種學(xué)術(shù)交流和巡講會近6000場；步長制藥（603858.SH）的銷售費用更是驚人，2019年達(dá)到76.49億元，占營業(yè)收入的53.6%，其中絕大部分是“市場、學(xué)術(shù)推廣費和咨詢費”。

裁員、降薪、跳槽與留守

今年以來，國家衛(wèi)健委、中紀(jì)委就醫(yī)藥腐敗密集發(fā)文，從8月開始，全國就進(jìn)入了醫(yī)院巡查期，對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員接受回扣行為等腐敗行為進(jìn)行重點打擊。

9月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》，業(yè)界俗稱的“行業(yè)黑名單制度”正式啟動。

“評價制度”是給各醫(yī)藥企業(yè)打分，一旦因商業(yè)賄賂等不法行為被立案調(diào)查，則成為扣分項。企業(yè)被記入黑名單后，將嚴(yán)重影響藥品的銷售。已有省份明確將有行賄污點的企業(yè)踢出采購清單。

今年上半年疊加疫情的關(guān)系，很多醫(yī)院已經(jīng)拒絕了醫(yī)藥代表的日常拜訪。新規(guī)出臺，又讓醫(yī)院更加本能地拒絕潛在風(fēng)險。同時，不斷推進(jìn)的帶量采購使得企業(yè)的藥品推廣需求減少。加上一波又一波的業(yè)內(nèi)舉報潮，“醫(yī)藥代表將大批失業(yè)”的議論聲再次響起。

李欣已經(jīng)感受到了行業(yè)的寒意。她介紹：“因為集采，企業(yè)削減了產(chǎn)品線上的人員，收入水平也有所下調(diào)。”去年10月，在帶量采購實施后，據(jù)第一財經(jīng)報道，賽諾菲已經(jīng)解散了進(jìn)集采的藥物“波立維”的銷售團(tuán)隊，并引發(fā)業(yè)界關(guān)注。

外企醫(yī)藥代表的收入結(jié)構(gòu)包括基本工資、補助、獎金和福利。李欣表示：“KPI考核達(dá)標(biāo)才有獎金，金額是有上限的，每季度上限5-6萬元，也有外企高達(dá)10萬元的。但今年身邊的人基本都拿不到上限獎。”

2005年時《現(xiàn)代快報》就曾有一篇報道：《藥品銷售主管曝內(nèi)幕:醫(yī)藥代表一年賺50萬很正常》，那正是恒瑞等國內(nèi)企業(yè)業(yè)績開始爆發(fā)式增長的時代。而如今，“50萬年薪”早就成了過去。2019年11月，醫(yī)藥招聘社交平臺“醫(yī)蟹”公布5000份醫(yī)藥代表調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：45.44%的醫(yī)藥代表年薪集中在10-19萬，超過50萬的只有1.43%。

做代理的老趙也明顯感覺“價差少了”，而且選品種很有講究。“一些不懂藥的人以前靠投機能賺大錢。但現(xiàn)在讓你交30萬保證金，要是承包到一個進(jìn)集采的品種，肯定是虧死。”

他身邊的一些朋友開始挑選生殖等領(lǐng)域的專科藥，找那些確保不會被醫(yī)保部門盯上的小品種。

老趙和劉波都表示，國內(nèi)企業(yè)的醫(yī)藥代表很多都在做代理的業(yè)務(wù)，一旦企業(yè)行情不好，往往自己單干或者帶著資源就跳槽了。“現(xiàn)在去阿里健康、京東健康的就有很多。”

李欣在外企有過被裁員的經(jīng)歷：“那是一條產(chǎn)品線全撤了，企業(yè)安排了內(nèi)部調(diào)崗。我反正剛?cè)肼殯]幾個月，就選擇了拿補償走人。” 外企的組織比較嚴(yán)密，個人像是機器上的一顆螺絲釘，這樣標(biāo)準(zhǔn)化的模式讓這些螺絲釘很快就能找到另一臺合適的機器。

新入行的醫(yī)藥代表則會很難做。據(jù)多方了解，現(xiàn)在越來越多醫(yī)院要求到院拜訪醫(yī)生需要提前備案，科室會的數(shù)量也被嚴(yán)格限制。今年來，各地醫(yī)院以“疫情防控”為由，驅(qū)趕醫(yī)藥代表的事情不斷發(fā)生。

但像李欣和劉波這樣的“老代表”，早就不需要去診室門口堵醫(yī)生了。按照他們的說法，醫(yī)生幾乎是個終身職業(yè)，一旦建立起互信，醫(yī)藥代表和企業(yè)的受益會持續(xù)很長時間。

“下沉市場”生意經(jīng)

多位醫(yī)藥代表都認(rèn)為，醫(yī)藥代表不會大規(guī)模消失。

比如，現(xiàn)在各家藥企都在盯著的基層和“院外”業(yè)務(wù)，就需要大量的人手。

“院外”市場即醫(yī)生個人向患者推薦購藥渠道。一家德資藥企人士稱，一些醫(yī)藥代表會自己出錢買下藥品，然后讓熟悉的醫(yī)生幫忙介紹患者。代表能拿業(yè)績獎勵，患者買到了打折藥，醫(yī)生自然也有好處，一舉三得。

能刷醫(yī)保卡的藥店也成了“院外模式”最大的受益者：一些品種低價進(jìn)了集采很快被搶購一空；另一些高價藥醫(yī)院也會盡量少開，以控制藥費占比。這些購藥需求以“處方外流”的形式大量轉(zhuǎn)到藥店。

以今年1月超低價中標(biāo)第二輪國家集采的降糖藥“拜唐蘋”為例，此前售價超過60元，集采的中標(biāo)價僅為每盒5.4元。《齊魯晚報》就報道稱，山東部分醫(yī)院出現(xiàn)了“跨省搶購”的事情，上海也有患者表示醫(yī)院里不容易買到。但在零售藥店，十幾元每盒還是能夠買到。“院外市場”大有取代醫(yī)院渠道的趨勢。

高瓴資本從2017年8月開始就斥資大舉收購各地的連鎖藥店，用意正在于此。

基層市場也是帶量采購等“控藥價”措施出臺后，藥企轉(zhuǎn)型的重點方向。2014年時，輝瑞在縣級醫(yī)院市場中只占0.9%的份額。2016年輝瑞開始啟動“縣級醫(yī)院項目”，據(jù)稱擴(kuò)充銷售隊伍至千人以上。今年上半年，“立普妥”、“絡(luò)活喜”等核心產(chǎn)品沒進(jìn)集采，負(fù)責(zé)這些品種銷售的輝瑞普強業(yè)績反而逆勢飄紅，二季度同比增長17%，就與其開發(fā)基層市場有很大關(guān)系。

劉波就透露：“以前一些原研藥、好藥根本不會進(jìn)基層醫(yī)院，基層醫(yī)生幾乎沒有拿費用的可能性。現(xiàn)在這些醫(yī)生成了藥企的重點公關(guān)對象。”

來自外企的李欣介紹：“基層市場是自有團(tuán)隊和外部合作在同步推進(jìn)，自有團(tuán)隊還是以醫(yī)學(xué)推廣和病例介紹為主。”老趙把這一工作稱為給基層醫(yī)生“洗腦”，讓他們接受用藥理念。而涉及費用的“臟活”則由合作的代理商來做。

今年9月9日，諾華就宣布與“中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟”合作，共同開發(fā)基層心血管病領(lǐng)域市場，提出的口號是“全縣出擊”。阿斯利康目前在中西部基層市場擁有3000人以上的銷售團(tuán)隊，公司2020年半年報顯示，中國市場收入26.59億美元，同比增長14%。

“我接觸的基層醫(yī)生，商業(yè)化氣氛比城市大醫(yī)院還濃，更像生意人。”老趙這樣說。

9月16日，國家醫(yī)保局人士在有關(guān)信用評價制度的“答記者問”中明確指出：“只要醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營鏈條任一主體實施商業(yè)賄賂等行為被查實，就暴露出醫(yī)藥產(chǎn)品存在價格虛高，藥企定價行為就是違法失信的。”

（文中劉波、老趙、李欣為化名）

 

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第705期

排版：韋嘉婕 王羚磬

原標(biāo)題：《300萬藥代去留：行業(yè)不再遍地黃金，有人跳槽有人降薪 | 棱鏡》

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