血培養陽性一定是血流感染？

2020-09-25 11:32

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創醫院感控宣傳小組華山感染

歡迎大家來到《醫院感控ABC》。感染性疾病的正確診治需要正確的微生物學檢測結果作為指導，而獲得正確的病原學結果的前提是正確采集和送檢合格標本。血液是來自無菌部位，血培養對于血流感染的診治有著至關重要的意義。正確地進行血培養是各個專業臨床醫生都必須了解和掌握的知識。本期我們和大家談談如何正確地采集和送檢血培養。

什么情況下需要進行血培養？

所有臨床懷疑細菌、真菌感染的情形，都有進行血培養的指征，如：

1）不明原因發熱（體溫 ≥ 38℃）或體溫過低（體溫 ≤ 36℃）或寒顫

2）白細胞計數增多（計數＞10×10^９/Ｌ，中性粒細胞增多；或白細胞計數減少（計數＜3×10^9/Ｌ）

3）有全身感染癥狀體征，有以下情況之一：皮膚粘膜出血、昏迷、多器官衰竭、休克等

4）嚴重的局部感染，如肺炎、腦膜炎、腎盂腎炎、腹腔感染等

5）接受侵入性操作，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣、血液透析等

6）免疫功能缺陷伴全身感染癥狀

7）臨床懷疑感染性心內膜炎

什么時間采血合適？

1）盡可能在使用抗菌藥物治療前采集血培養標本，如果患者已經開始使用抗菌藥物治療，可以在下一次用藥前采集或換用新方案前

2）盡可能在寒顫開始時，發熱高峰前30~60min內采血

在什么部位采集血培養？

通常為肘靜脈，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血。

采血幾次比較合適？

成人：同時分別兩個部位采血，每個部位需氧和厭氧各一瓶

兒童：同時分別兩個部位采血，分別注入兒童瓶，厭氧瓶一般不采，除非懷疑厭氧菌感染

每份培養的采血量多少合適？

每增加1ml血液，陽性率提高3%-5%。采血量不足會降低血培養檢出陽性率，每瓶采血量過多會造成培養基稀釋，同樣也會降低培養陽性率。

因此成人每培養瓶的適宜血量為5~10ml，每份培養最佳血量是20mL(10mL接種至需氧培養瓶，10mL接種至厭氧培養瓶)

嬰幼兒根據孩子體重決定采血總量，不超過患兒總血量的1%。每兒童瓶適宜血量2~4ml。

采血套數和培養陽性率關系？抽幾次血培養合適？

評估4次或以上血培養檢出率的研究發現，取樣培養數越多則真正病原體累積檢出率越高，第1次為73%-80%，第2次為80%-89%，第3次為95%-98%，第4次為99%-100%。

因此，成人：最少2套，3套更好;

兒童：一般只采需氧培養瓶。因為一般情況下，厭氧菌感染概率比較低。在考慮厭氧菌感染可能時，需要加做厭氧菌培養，如分娩過程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。

懷疑導管相關血流感染時如何采集血培養？

保留導管和不保留導管時的做法是不一樣的：

（1）保留導管：分別從外周靜脈和導管內各采取１套血培養標本，在培養瓶上標注采集部位，送往微生物實驗室，同時進行上機培養。２套血培養檢出同種細菌，且來自導管的血培養標本報陽時間比來自外周的血培養標本報陽時間早２ｈ以上，可診斷導管相關血流感染。

（2）不保留導管：在外周靜脈采集２套血培養標本。同時，通過無菌操作剪取已拔出的導管尖端５cm，在血平板上交叉滾動４次進行送檢。或采用超聲震蕩法留取菌液接種。從導管尖端和外周血培養培養出同種同源細菌，且導管尖端血平皿的菌落計數＞15 CFU有意義。

采集好的血培養標本的存放溫度？

采集后最好能立即送檢，在2h內送達實驗室。如果不能及時送檢，應室溫暫存，血培養瓶接種前后都禁止放冰箱。

培養時間需要多久？

使用基于儀器的持續血培養監測系統，在48小時內可檢測出大多數有臨床意義的菌血癥。真菌血癥的檢測可能需要繼續培養24-48小時。無論是普通還是苛養病原體(如，HACEK菌群成員)，采用現代自動化血培養檢測系統進行保溫培養均可在5日內檢出，而丙酸桿菌屬可能需要更長的時間。

血培養陽性一定是血流感染嗎？

血培養陽性代表持續性或間歇性菌血癥。不過極少數情況下，血培養也會出現假陽性。假陽性結果一種是儀器假陽性（即血培養儀顯示陽性，但是肉湯血培養革蘭染色未見微生物，直接微生物檢測陰性，傳代培養也陰性）。另一種是血標本采集和處理過程中污染造成。即使操作過程嚴格遵守無菌規范和操作規范，也會出現一定的污染率，但是應以低于3%為宜。

如何判斷血培養陽性結果是否為假陽性？

在評估血培養細菌分離株的意義時，要結合分離得到的具體微生物、血培養的數量及其陽性率、培養至出現陽性結果的時長、血液標本的獲取方式，以及根據患者臨床和流行病學評估判斷的菌血癥可能性。

如在血培養72小時后才首次觀察到細菌生長，應懷疑為污染。也有例外情況，即真正感染菌生長延遲，包括某些苛養微生物[如艾肯菌屬(Eikenella)、部分嗜血桿菌(Haemophilus)屬、金氏菌屬(Kingella)和心桿菌屬(Cardiobacterium)]和被血培養樣本采集前抗菌治療抑制的細菌。

常見血培養病原菌有哪些？

（1）常常為真正病原菌：金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、A組鏈球菌、腸桿菌、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、擬桿菌及假絲酵母菌(Candida)。一旦血培養發現，應高度重視。

（2）較少為真正病原菌：痤瘡丙酸桿菌[Cutibacterium(舊稱Propionibacterium) acnes]、棒狀桿菌(Corynebacterium)屬、芽孢桿菌(Bacillus)屬和凝固酶陰性葡萄球菌。

在難以區分具有臨床意義還是僅為污染時，如果在不同靜脈穿刺部位采集的多份血標本培養中觀察到，則屬于致病菌的可能性較高。此外，如在有人工心臟瓣膜或血管內裝置者中檢測出這些微生物，應考慮感染性心內膜炎。