原創(chuàng) 金文婷 馬玉燕 SIFIC感染官微

作者：金文婷 馬玉燕

審閱：胡必杰 潘玨

一、病史簡介

男性，60歲，江蘇人，長期于西藏工作，2020-09-10收入中山醫(yī)院感染病科

主訴：咳嗽、咳痰1年余。

現(xiàn)病史：

2019-06 勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃白色痰，量不多，伴右側(cè)胸前區(qū)疼痛，與呼吸運動相關(guān)，無發(fā)熱、盜汗、消瘦、胸悶、氣促等。2019-06-03至拉薩某三甲醫(yī)院就診，查血結(jié)果不詳，胸部CT平掃：雙肺肺炎，不排除干酪樣肺炎，予頭孢類抗感染9天，咳嗽、咳痰、胸痛無緩解。

2019-06-17 至上海某三級醫(yī)院，查T-SPOT A抗原/B抗原：0/0；血CEA、CYFRA21、SCC、NSE陰性；胸部增強CT：右肺中葉陰影及雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議抗炎后復查，占位病變不除外；右肺門淋巴結(jié)腫大；兩肺少量慢性炎癥；縱隔數(shù)枚小淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜局部增厚；肺功能：氣道阻力、通氣及彌散功能均正常；2019-06-21 支氣管鏡：右中葉內(nèi)側(cè)段支氣管下支見黃色粘稠分泌物，吸凈后見管腔狹小，周圍粘膜略充血，行支氣管粘膜活檢；余支氣管管腔通暢。灌洗液細菌、真菌涂片及培養(yǎng)陰性，涂片找抗酸桿菌陰性；粘膜組織mNGS：陰性；（灌洗液、刷檢）未找到腫瘤細胞；病理：極碎散支氣管粘膜組織伴纖維增生和少量淋巴細胞浸潤和碳末沉著，小區(qū)見少量異型黏膜型腺上皮，惡性不能除外?？紤]肺部感染，予頭孢美唑2g bid抗感染3d，訴咳嗽、咳痰稍好轉(zhuǎn)，予頭孢丙烯口服出院。

2019-08 患者仍持續(xù)有咳嗽、咳黃白膿痰，拉薩當?shù)蒯t(yī)院予靜脈滴注“青霉素類”1月余，咳嗽、咳痰稍緩解。后續(xù)仍間斷有咳嗽咳痰。

2020-9 因咳嗽、咳痰持續(xù)，至江蘇某三級醫(yī)院就診，查WBC正常，肺炎支原體抗體陰性，多項腫瘤標志物陰性，胸部增強CT：兩肺多發(fā)空腔病灶伴部分實變，未予治療。

為明確病因收治我科。病程中患者飲食、睡眠尚可，體重變化不明顯。

既往史：2019-08 發(fā)現(xiàn)血糖升高，未進一步檢查，未服用降糖藥物。

二、入院檢查（ 2020-09-10入院）

【體格檢查】

T：36.2℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：118/80mmHg

神清，精神可，左肺呼吸音清，未及啰音，右下肺可及少許濕羅音。

【實驗室檢查】

血常規(guī)：WBC 6.48X10^9/L, N 48.3%, Hb 203 g/L,PLT 140X10^9/L;

炎癥標志物：ESR：5mm/H，CRP：27.4mg/L，PCT：0.04ng/mL ；

動脈血氣分析(未吸氧)：pH 7.42，PaO2 63mmHg，PaCO2 37mmHg， SpO2 92%；

生化：ALT/AST：49/48U/L；腎功能未見明顯異常；

T-SPOT A抗原/B抗原：7/4；

腫瘤標志物：CEA 2.2ng/ml, CA199：39.5U/ml，NSE 15.1ng/ml, CYFRA-211 3.3ng/ml；

自身抗體、免疫球蛋白全套：陰性；

三、臨床分析

病史特點：患者中老年男性，慢性病程，病程1年，以咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)，胸部CT起初表現(xiàn)為右中肺為主的磨玻璃影伴空洞形成，右下肺后段亦有少許磨玻璃影伴空洞，形態(tài)跟右中肺病灶一致。后肺部病灶進展為右肺上中下葉磨玻璃病變伴大小不等囊性改變，左肺多發(fā)中心透明結(jié)節(jié)（麥圈征或cheerio征)，無發(fā)熱、盜汗等毒性癥狀，炎癥標志物僅CRP輕度升高，常規(guī)微生物檢查和二代基因測序均陰性，抗感染治療無效，盡管胸部CT表現(xiàn)為“炎癥”，考慮非感染性疾病可能大，具體分析如下：

肺惡性腫瘤：仔細比較前后的多次CT，肺內(nèi)病灶逐漸增大增多，持續(xù)進展，整個病程中每個病灶從未吸收縮小過，形態(tài)上表現(xiàn)為磨玻璃病變伴囊性病灶、多發(fā)中心透明結(jié)節(jié)，需考慮肺惡性腫瘤，特別是粘液腺癌?？尚刑嫡颐撀浼毎?、支氣管鏡肺活檢或CT引導下肺穿刺活檢以進一步明確。

肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥：常見于年輕人，男性多于女性，與吸煙相關(guān)，組織病理學特征是朗格漢斯細胞及嗜酸性細胞混合浸潤，10-15%患者有肺外累及。胸部CT期初可表現(xiàn)為邊界清晰或星狀的小葉中央型結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可出現(xiàn)空洞，形成“麥圈征”。多個不同大小、形狀怪異的薄壁囊腫通常彌漫性分布于整個上肺部和中肺部，部分囊腫類似于肺氣腫性肺大皰。該患者雖非好發(fā)年齡，但胸部CT見麥圈征、多發(fā)大小不等囊樣結(jié)構(gòu)，需考慮該疾病可能，可進一步行肺活檢以明確。

肺淋巴管平滑肌瘤: 常發(fā)生于育齡女性，由肺部平滑肌細胞錯構(gòu)瘤性增生和聚集所致。胸部CT多表現(xiàn)為多個囊腫彌漫性分布于整個肺部。該患者為中老年男性，病灶主要累及右肺，故可能性小。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

2020-09-11 擬行CT引導下肺穿刺活檢，但CT下見右肺多發(fā)空腔性病變，與支氣管相通，考慮活檢風險大，故暫緩此項創(chuàng)傷性檢查；患者咳痰為白粘痰為主，量每日10ml左右，囑多留痰標本送痰微生物及找脫落細胞，后續(xù)報告：兩次痰找脫落細胞陰性；痰涂片找細菌見少量G+球菌及G-桿菌，痰涂片找抗酸桿菌陰性；痰細菌真菌培養(yǎng)均陰性；

2020-09-14 行支氣管鏡檢查，術(shù)中見各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物；刷檢未見明顯惡性腫瘤細胞。細針穿刺涂片（ROSE）見少量異形細胞；

2020-09-16 肺活檢（09-14采集）病理報告：粘液腺癌。診斷明確，轉(zhuǎn)呼吸科擬行抗腫瘤治療。五、最后診斷與診斷依據(jù)

最后診斷：

肺粘液腺癌

診斷依據(jù)：

患者中老年男性，病程1年余，以咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)，炎癥標志物僅CRP輕度升高，胸部CT期初表現(xiàn)為右肺中葉磨玻璃影伴空洞形成，右肺下葉見磨玻璃影伴空洞形成，抗感染治療效果不佳。后肺部病灶進展為右肺上中下葉磨玻璃病變伴大小不等囊性改變，左肺多發(fā)中心透明結(jié)節(jié)(麥圈征)。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）病理報告肺粘液腺癌，故診斷明確。

六、經(jīng)驗與體會

肺炎型肺癌是一類特殊類型的肺癌，肺部影像類似于肺炎，容易誤診為肺炎，但患者通常無發(fā)熱、盜汗等毒性癥狀，典型表現(xiàn)為咳大量白色泡沫樣痰，痰量可高達200-500ml/天，抗感染無效，隨訪CT病灶不吸收，且逐漸進展。肺炎型肺癌最主要的病理類型以粘液腺癌多見。本例患者起病初期就表現(xiàn)為右肺中葉為主的磨玻璃影伴空洞形成，形似“肺炎”，予以抗感染治療療效不佳，病灶持續(xù)進展，累及多個肺葉，故需考慮粘液腺癌的可能。雖患者外院曾行支氣管鏡，但僅行支氣管粘膜活檢，未行TBLB，故病理僅見少量異型黏膜型腺上皮，未能明確。

胸部CT分辨率高，可以展示肺部解剖結(jié)構(gòu)和病灶的細微變化，病灶形態(tài)、部位、數(shù)量、大小、變化速度以及對治療的反應，借此可以評估肺部病灶為感染性或非感染性疾病、肺部感染的可能的病原體。研究顯示IV期肺粘液腺癌，可表現(xiàn)為腫塊型、腫塊聯(lián)合實變型及肺炎型，其中晚期患者肺炎型占50％。肺粘液腺癌進展緩慢，誤診時間可以長達數(shù)年；CT上可見麥圈征、軟組織密度影，通常病灶持續(xù)進展無吸收；PET/CT通常代謝不高，鑒別價值有限。

我科收治許多影像學酷似肺炎而實為非感染引起的所謂“類肺炎” 案列，包括結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥、淋巴瘤、粘液腺癌、結(jié)締組織病肺部浸潤等。臨床上遇到患者抗感染治療效果不佳，需同時考慮非感染性疾病的可能，并非不斷升級抗菌藥物，或一味更換各種抗感染藥物。對于疑難復雜病例，臨床醫(yī)生應積極采集多種微生物和/或組織病理學標本，包括通過支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺等創(chuàng)傷性檢查采集標本，以盡快明確疾病診斷，并進行針對性治療。

參考文獻

[1] Cha YJ，Kim HR，Lee HJ．clinical course of stage IV invasivemucinous adenocarcinoma o f the Iung. Lung Cancer, 2016, 102：82-88．

[2] Raju S, Ghosh S, Mehta A C. Chest CT Signsin Pulmonary Disease: A Pictorial Review[J]. Chest,2017,151(6):1356-1374.

[3] 金文婷，馬玉燕，王萌冉等.基于胸部CT影像學表現(xiàn)的肺部感染病原體的評估與甄別[J]. 中國臨床醫(yī)學. 2020, 27(4):543-548

上海中山醫(yī)院感染病科

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