【編者按】

“根除”（eradication）意味著通過人類干預使得某種疾病徹底消除，它是一個現代概念和一項現代成就，是20世紀的產物。洛克菲勒基金會在20世紀初曾將根除疾病作為目標，而美國公共衛生官員弗雷德·L.索珀是20世紀主要的疾病根除主義者。在近日出版的《戰疫：傳染病能否根除？》一書中，作者用一部分篇幅詳細講述了洛克菲勒基金會和弗雷德·L.索珀在疾病根除方面所做的努力以及過程中的分歧，澎湃新聞經授權摘發其中部分內容。

洛克菲勒的信條和疾病根除

20世紀初，當億萬富翁老約翰·D.洛克菲勒（John D.Rockefeller）想要成為慈善資本家以救贖其作為強盜資本家的令人厭惡的壞名聲時，洛克菲勒基金會作為一個專注于醫藥和衛生問題的慈善組織成立了。1901年，他建立洛克菲勒醫學研究所（后來被稱為洛克菲勒大學）。在之后的很短的時間里，洛克菲勒的資金資助了根除鉤蟲病的衛生委員會（1909年）、建立了洛克菲勒基金會（成立于1913年），以及負責國外衛生工作的洛克菲勒基金會國際衛生部（起初名為“國際衛生委員會”，后更名為“國際衛生局”，最后定名為“國際衛生部”，也創建于1913年）。到1951年國際衛生部終止工作時，它的工作人員在全球80個國家從事過公共衛生工作，包括加拿大、美國、歐洲的25個國家、加勒比海的15個國家、拉丁美洲的每一個國家和非洲及中東的幾個國家。

1915年，老約翰·D. 洛克菲勒（左）與其子

基金會的公共衛生活動基于后來廣為流傳的“洛克菲勒信條”。歷史學家約翰·法利（John Farley）說，由洛克菲勒基金會第一任會長弗雷德·蓋茨（Fred Gates）宣布的這一信條“已經變成了陳詞濫調，卻仍然值得引用”，即“疾病是人類生活的終極弊病，而且還是其他所有弊病——貧窮、犯罪、無知、惡習、無能、世代相傳的污名和許多別的罪惡——的主要來源”。一般來講，因果關系的方向是從貧窮到疾病，但假定方向相反，是疾病導致貧窮，在歷史上，這種想法，即疾病使人貧窮，以及通過根除疾病我們可以除掉阻礙經濟生產的主要障礙——已經深深植入公共衛生事業了。例如，路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）說過一句非常有名的話：“無論多么貧窮，都不會滋生疾病。”——歷史學家安妮瑪麗·莫林（Anne-Marie Moulin）評論，這是一種“無恥的言論”，但它“表明了新公共衛生行動的思想傾向”。由于疾病被認為比貧窮更容易消除，所以洛克菲勒基金會的目標是根除疾病，從而鏟除信條中列舉的所有弊病。

洛克菲勒基金會認為，實現這一目標所需要的是一個“能夠根據新的科學發現行動的”新的常設組織。由于洛克菲勒基金會強烈的生物醫學導向，它明顯地看中技術知識，而不是范圍更廣的社會決策在解決衛生問題方面的應用。用魏因德林（Weindling）的話來說，洛克菲勒基金會的“慈善的普遍特征”意味著以科學為基礎的知識在其應用過程中是普適的；同樣的方法可以同樣的方式應用于完全不同的政治和社會環境，甚至用于沒有最基本的衛生基礎設施的地方。達爾文·H.斯特普爾頓（Darwin H.Stapleton）表明這種技術方法很好地符合了洛克菲勒基金會避免介入政治的方針以及可追溯到殖民時期、但在進步時代尤為明顯的那種尋找解決社會問題的技術方法的美國文化的整體趨勢。這種技術方法的優點是立即產生可量化結果，而這些結果還可以用來作為資金巨額支出的正當理由。有關房屋紗窗的安裝、管道的鋪設、幼蟲孳生地的發現和血液樣本采集數量的數據可以如實地反饋到洛克菲勒基金會總部，以進行數據分析和預算評估。每一位現場工作人員都必須寫日常活動日志，并將其交叉傳閱，而且還需要執行嚴格的財務報賬制度，開支超過定額的人是要遭殃的。

洛克菲勒基金會工作方針的另外兩個方面亦須關注。第一個方面是洛克菲勒基金會只與政府（而不與別的私人的、非政府組織）合作的原則。這反映出洛克菲勒基金會想對衛生服務產生長期影響的愿望。它想與國家或地方政府達成正式協議，因為這些政府日后會在衛生項目方面充當合作伙伴。它所使用的是一個合作與分攤費用的制度，以便在議定的時間結束時，項目的財政和管理責任會由洛克菲勒基金會轉交政府本身。第二個方面，與這些方法相一致的是，洛克菲勒基金會將自己視為一個向公共衛生和政府官員們演示如何應用科學知識的監護組織，而不親自管理公共衛生部門。在任何時間段，直接為洛克菲勒基金會工作的人數從來不是很多。在美洲和西非眾多國家的洛克菲勒基金會黃熱病根除工作的整個過程中，由其支薪的工作人員總計只有76人。大多數為洛克菲勒基金會資助的黃熱病項目工作的人員實際上是來自各個東道國的醫生和當地工作人員。

回顧以往，洛克菲勒基金會方法的局限性是顯而易見的——對臨床知識或者當地醫療實際的脫離、甚至時不時的鄙視，以及對專家知識的過度相信。這種只把資金用于洛克菲勒基金會認為合適的地方的自信和敢作敢為的能力也有好的方面。在這方面，與世界衛生組織今天擁有的自由相比，洛克菲勒基金會當時的行動自由要大得多。

在關于洛克菲勒基金會的眾多歷史分析中，約翰·法利最近的描述對于概述其海外公共衛生工作方面特別有價值。法利對洛克菲勒基金會的批評意見并不在于它是資本主義統治貧窮國家陰謀的一部分（正如法利所示，在國際衛生部的歷史進程中，洛克菲勒基金會的資金更多地用在加拿大、美國和歐洲而不是貧窮的發展中國家，其公共衛生的工作也沒有服務于美國政府的資本或者帝國的特殊利益），而在于其公共衛生工作方針是多一事不如少一事，其對成功定量衡量方法的迷信也是出人意料地幼稚的。在法利的分析中，就像一般而言在人們對洛克菲勒基金會歷史的較新的描述中一樣，該基金會工作的新帝國主義的背景并沒有被忽略，而是被作為一個已知的事實——作為對經費充足的公共衛生組織的復雜協議和相互博弈的特征的分析。這些組織在兩次世界大戰期間受邀與革命的墨西哥、激進的哥斯達黎加、獨裁的巴西和法西斯的意大利等形態各異的國家進行合作。通過關于使洛克菲勒基金會從1914年開始得以展開全球范圍的衛生工作的、在加勒比和中非地區實施的鉤蟲病救治行動的描述，歷史學家史蒂文·帕爾默（Steven Palmer）特別有說服力地指出，國際衛生部的實地工作負責人所采用的工作方法起初是十分適用的，因為他們學會了如何與當地官員合作，并且接受當地風俗和文化的現實。后來，就像索珀20世紀30年代為國際衛生部工作的情況一樣，國際衛生部也出現了人們比較熟悉的、通常被認為是洛克菲勒基金會的自上而下和單獨運行模式的特點。但是，如前所述，洛克菲勒基金會的國際衛生部始終與一系列政府，甚至法西斯政府合作。洛克菲勒基金會還在財政和技術方面給予了國際聯盟衛生組織很大支持。該組織是兩次世界大戰間隔期間的另一個重要的公共衛生國際組織（建立于1923年）。

洛克菲勒基金會重視自己的政治中立性。事實上，其最優秀的現場工作專家，如弗雷德·L.索珀，是對自己所處的政治局勢的敏銳評估者，并獲得了相當大的自由行事權，以運用自己的政治技巧促進基金會目標的實現。

開始工作：從鉤蟲病到黃熱病

洛克菲勒基金會在海外公共衛生方面的最初工作是解決鉤蟲病問題。這種慢性的和使人喪失勞動能力的疾病是今天貧困人口中最常見的傳染病之一，發展中國家大約有5.76億人被感染（與發達國家的該種疾病絕跡的情況形成鮮明對比）。鉤蟲病被視為最嚴重的“被忽略的熱帶病”之一，與貧困和缺乏衛生條件有著密切聯系。

但是在此前的一個歷史時期，即從20世紀初到20年代中期，鉤蟲病是很受關注的。它是許多衛生行動的工作對象，也是“國際衛生工作”嶄露頭角時的一種主要疾病。19世紀末，鉤蟲病最先由研究農業和新興的工業資本主義相關領域的科學家發現，礦業、種植園農業和勞動力遷徙使大量的人口在極度貧困和極差衛生條件下勞動。鉤蟲被確定為微生物，其最大的標本可以用肉眼看到。這些寄生蟲，即十二指腸鉤蟲或美洲鉤蟲（后者正如它名字所指的那樣發現于美洲），一旦進入人體的消化系統，就用它們的鉤子（嘴部）附著在消化道上，并且持續破壞消化過程，引起貧血、嗜睡、食欲不振、消瘦，有時還有智力遲鈍的癥狀，在非常嚴重的情況下還可能致命。寄生蟲和蟲卵通過攜帶者大便被排出體外，而在沒有下水道和廁所的惡劣的衛生環境下會污染土壤。在又濕又熱的土壤里，蟲卵發育成幼蟲，并再次進入人體，通常是通過人的赤腳，最終輾轉進入消化道，從這里整個循環重新開始。

20世紀初，鉤蟲病在美國炎熱的南部地區非常普遍，并且被認為造成了“落后”和農村人口缺乏生產力。這種疾病引起了洛克菲勒基金會的注意，因為它被看作是適合于診斷和科學干預的。盡管索珀聲稱洛克菲勒基金會把根除這種疾病列為工作目標，但是該基金會是否真的這樣做了人們并不完全清楚。可以肯定，成立于1909年的在美國南部開展消滅鉤蟲運動的“洛克菲勒根除鉤蟲病衛生委員會”在其名稱中使用了“根除”一詞。該委員會可能是從在古巴和巴拿馬的根除黃熱病——一種完全不同的疾病所取得的成就中汲取的靈感。委員會主任威克利夫·羅斯在描述該衛生委員會的工作目標時說：“根除工作必須……搞成一項世界性運動——不僅僅是因為利他動機，還因為除非在全世界根除這種害蟲，否則沒有一個國家是安全的。”這種說法給根除下了一個簡潔的定義：從嚴格意義上講，它必須包含整個世界。不過，更直接的目標似乎是清晰地指出一個地方存在鉤蟲病，以及指出當地人民和公共衛生官員該如何按照洛克菲勒基金會的科學方法采取措施根除疾病。

該衛生委員會于1910年至1914年間在美國的11個州展開工作，以移動診所為基地檢測鉤蟲感染情況并提供藥物治療。檢測鉤蟲感染需要采集人的糞便樣本，所以這個項目涉及微妙的，實際上是人們所忌諱的話題，因而必須在衛生公共教育方面作出巨大努力。值得注意的是，雖然缺少鞋子、衛生設施尤其是廁所，以及缺少食物（這種寄生蟲給營養不良的人造成的影響比對營養良好的人嚴重得多）被認為是引起鉤蟲病的主要因素，但是洛克菲勒基金會仍然將自己工作的中心放在監測、檢測和“治療”方面。工作人員給患者服用大劑量的驅腸蟲藥百里酚，然后是瀉藥，如瀉鹽，來緩解百里酚的（有時是危險的）副作用，期望2—3個，甚至是4個療程可以永久地清除患者體內的寄生蟲。第一次世界大戰期間，另一種藥物土荊芥油常常被用來代替百里酚。到1914年，美國南部各州累計接受糞檢人數超過100萬，其中超過44萬人被感染。

1914年，國際衛生部將防治鉤蟲病計劃推廣到海外。北美以外的最初工作是在英屬加勒比領地和中非地區的六個國家組織的。赫克特·H.霍華德（Hector H.Howard）醫生是第一個被選定在國外，即英屬圭亞那試驗洛克菲勒基金會方法的醫生。他在從這個英屬殖民地歸國后所寫的手冊中講到：“我們對鉤蟲的了解是全面的。”但是霍華德也承認，“雖然在理論上講，在特定地區根除‘鉤蟲’是可能實現的，但是實際上只能是接近于根除。”事實上，美國的經驗已經表明，治療或“治愈”之后的再感染率是非常高的。

在英屬圭亞那，洛克菲勒基金會開發了人們后來所說的“集約型”（美式）方法。這就意味著更全面統計接受治療的人口，并且對患者更大量和更快速地用藥，以實現治愈。團隊成員包括護士、顯微鏡專家和一名醫生，會對指定人群進行仔細的檢查，確診并在特殊的標準化的表格上登記每個人對應的年齡、性別、種族和所在地，然后要求人群提供糞便樣本，將其收集并在實驗室內用顯微鏡分析，以確認是否感染寄生蟲。隨后，那些被確認感染的人會接受系統性的藥物治療，直到每個人都徹底擺脫寄生蟲。消滅鉤蟲病行動的面面俱到的、要求對人群中的每個人進行檢測和治療的特征，使這場運動具有了索珀后來喜歡強調的（稱其為“平等主義的”）包容性特征。這種包含全部人口、搜集數據和統一指揮的方法還使索珀獲得了日后用來攻克黃熱病以及展開其他疾病根除行動的一份藍圖。事實上，數據統計的集中化是從古巴和巴拿馬的黃熱病防治行動中借鑒而來的。這種集約型方法在殖民地的情況下最為有效，因為它可以在人群中在一定程度上實施。洛克菲勒基金會現場工作負責人肯定地認為，這種方法對需要接受至少一種藥物治療的超過百分之九十的感染者是充分有效的。

索珀

索珀1920年加入洛克菲勒基金會國際衛生部，在簡單地學習了一些寄生蟲病學知識之后就被派往國外從事鉤蟲病控制工作，他對這種疾病和要去的國家都一無所知（洛克菲勒基金會工作人員問他對巴西都有哪些了解，因為索珀提出巴西是他喜歡被分配前往的國家之一，但他只能講出咖啡和橡膠，在進一步的追問下，他提到了猴子）。在這方面，他與國際衛生部招募來派往海外獨立工作的年輕醫生們別無二致（但正如人們常說的那樣，他們實際上是與相關國家的工作人員合作，其中一些人也是醫生）。索珀的同時代人艾倫·格雷格醫生在巴西與索珀相識（他并不喜歡索珀傲慢的舉止），他在回憶時說：“事實是，我們當時不知道如何展開公共衛生工作。”他還說，“這與其說是一場精心策劃的陣地戰，不如說是一場阻擊疾病的游擊戰。”但是，索珀很快就搞清了情況。

索珀1920年2月抵達巴西時，洛克菲勒基金會已經在該國的各個地區開展了3年的鉤蟲病防治工作。第一次世界大戰之前，通過在內陸鄉村中的多次醫學考察和調查，巴西本地醫生和公共衛生官員自己也發現了鉤蟲病感染的嚴重性。特別是在咖啡生產中心圣保羅州，人們對解決鉤蟲病問題十分重視，因為第一次世界大戰切斷了歐洲移民的涌入，這使當地官員必須重視起本地勞動力的保護。洛克菲勒基金會為巴西以前就有的工作提供了補充，帶來了自己關于防治鉤蟲病的想法，以及大量資金。但是巴西幅員遼闊、農村地區貧窮且缺乏衛生基礎設施，這意味著，雖然洛克菲勒基金會的診療所通常很受歡迎，但根除工作不在考慮之內。

索珀在巴西偏遠鄉村騎馬行醫

像在加勒比海實施的鉤蟲病防治計劃一樣，國際衛生部在巴西所采取的方法必須面對當地的現實，即人們拒絕服用藥物，拒絕背井離鄉尋找工作，或者不肯在登記簿上登記（農村地區的年輕人擔心這樣做會被征召入伍）。事實證明，國際衛生部創新的集約型方法不適用于人口通常分散的巴西農村地區，相反，一種大規模治療系統，即繞過個體檢測的方法十分合理：如果對某一地區若干社區中數百個隨機抽取的糞便樣本進行的快速檢測顯示有很高比例的人口感染了鉤蟲，那么無論感染程度如何，也不管人們是否真的被感染，社區中的每個人都必須進行治療（采用百里酚或土荊芥油）。這是一個覆蓋范圍很廣的系統，除兒童、孕婦、老年人和已知患有心臟病的人外，絕大部分的治療是在沒有醫生監督的情況下進行的。

憑借在巴西東北部和南部的經驗，索珀發現一次性對指定地區的每一個人進行治療是不可能的。他說，如果有70%到80%的人接受第1批治療，而接受第2批或第3批治療的人數逐漸減少，就被認為是一個很好的結果。此外他還發現很難在當地修建廁所，或在修建的地方很難說服人們真的使用它們。

1940年，索珀（中間）和時任巴西總統熱圖利奧·瓦加斯（左）

1922年秋，索珀回美國待了一年。在此期間，他獲得約翰·霍普金斯大學衛生和公共衛生學院的公共衛生專業的培訓證書，并且在阿拉巴馬州和佐治亞州進行了四個月實地工作。在那里，他了解到一些有關瘧疾和傷寒的知識，并更多地了解到鉤蟲病的情況。在約翰·霍普金斯大學，他意識到，鉤蟲病根除的可行性評估存在嚴重問題。

他隨后被派往巴拉圭，在那里負責啟動一個新的鉤蟲病防治計劃。1923年至1927年他是在亞松森（Asunción）度過的。盡管索珀顯然很擅長語言，能把葡萄牙語和西班牙語講得很流利，他和他的妻子朱莉卻從未學會巴拉圭的通用語瓜拉尼語。正如索珀所承認的，這一欠缺對于他們與當地人打成一片十分不利。但這并沒有阻止索珀成為專家和意志堅定的公共衛生行政管理人員。他習慣以自己的工作方式自如地應對當地的人和蟲子。

索珀從多年的鉤蟲病防治工作中學會了如何對當地疫情進行普查，繪制一個地區的房屋和場所地圖，雇用并管理工作人員，建立一個針對工作業績的檢查制度，以及核查檢查工作——所有這些都是他根除工作方法的特點。31鉤蟲病防治工作在巴拉圭作為一個獨立的計劃運行（獨立于其他衛生工作或機構之外）。索珀負責工作人員的任免、財務賬目的審核，掌握大部分的權力——從此以后，他就把這一運作模式牢記于心。

在索珀從事鉤蟲病防治的那幾年中，他不僅學會了保持非常仔細的記錄，還學會了不相信任何統計數字，除非了解其收集方式。在他的回憶錄（1977年）里，他講述了巴西東北部的一位婦女的故事。她在登記簿里登記為擁有鞋子（因此從根本上講不容易受到鉤蟲感染）。但是索珀發現，她只有去教堂的時候才會穿鞋子，拿著鞋子走到教堂門口，穿上做禮拜，過后又脫下來。

劉易斯·W.哈克特（Lewis W.Hackett）醫生后來在洛克菲勒基金會國際衛生部長期工作，當時負責監督巴西的鉤蟲病防治計劃。他認為鉤蟲病是根除項目的一個“正確選擇”，因為與瘧疾或黃熱病相比，針對鉤蟲病實行長期的衛生計劃“實現開門紅”的可能性比較大，鉤蟲肉眼可見并且“沒有任何神秘之處”，世界上許多地區都被鉤蟲困擾。而事實上，該病卻被證明并不是一個很好的選擇，因為洛克菲勒基金會偏好技術解決方案而不是社會解決方案。根據大多數的報告，在長期減少海外鉤蟲病發病率方面，國際衛生部并未取得有效進展。洛克菲勒基金會在識別和治療受感染者時采取了勞民傷財的方法。法利說，洛克菲勒基金會對減輕鉤蟲病感染可能性的評估“闖入了數學上的誤區”，因為無論所收集到的數據看來多么量化，都沒有實際回答所提出的問題。鉤蟲病首先是一種社會苦難，因而除非切實改善鉤蟲感染肆虐的農村貧困人口的生活水平，否則鉤蟲病是不可能被根除的。格雷格在其對在巴西從事鉤蟲病工作期間的追述中評論說，洛克菲勒基金會的實地工作負責人知道，如果人們吃得飽，就不太可能感染鉤蟲。他還說：“我們本來可以再多花一些錢通過為當地人提供溫飽根除巴西的寄生蟲。”但對于這項工作，洛克菲勒基金會既不認為有條件去做，或許也不想去做。

無論如何，洛克菲勒基金會采用的方法本身并不會根除這種與多種社會和經濟決定因素糾纏在一起的疾病。需要的是改善住房條件，提高收入，改善飲食與室內衛生條件、上下水并讓人們習慣于穿鞋。而洛克菲勒基金會所選擇的方法，包括一次性檢測數百人是否感染鉤蟲（感染率高達百分之百是司空見慣的）、說服感染鉤蟲的人服用副作用極大的藥物、事后計量鉤蟲感染率并鼓勵人們使用廁所（卻不為修建廁所支付費用），是完全不夠的。國際衛生部知道建造廁所對防止再次感染是至關重要的，但認為這是居民個人的責任，或是地方當局的責任，而居民們全都一貧如洗，當局也同樣沒有資金。因此，廁所的建造是雜亂無章的，而且對于完成衛生工作來說也完全不夠用。在對獲得治療的人群進行兩年后的復查時，國際衛生部發現感染率和以前相同，或者幾乎相同——因而檢測和治療的過程不得不重新開始。

20世紀20年代初，洛克菲勒基金會安排約翰·霍普金斯大學衛生和公共衛生學院的W.W.科特（W.W.Cort）博士開展對特立尼達島、波多黎各和中國的鉤蟲病的流行病學研究。這些研究顯示，憑借當時使用的方法，根除理想是不可能在合理的時間內實現的。在這方面，鉤蟲病很像肺結核。從1917年到1924年，國際衛生部在法國發起消滅肺結核的運動。但當這場運動結束（結果令人失望）時，國際衛生部的領導們決定絕不再參與救治像肺結核這樣的“社會疾病”。20年代末，國際衛生部的鉤蟲病救治行動悄然結束——但是法利指出，他們矢口否認這一行動的失敗。

索珀意外得知實情后，不得不逐步結束鉤蟲病防治工作并離開巴拉圭，并回到巴西做管理工作。索珀始終在從事鉤蟲病防治工作，盡管國際衛生部對此已經完全失去興趣。

《戰疫：傳染病能否根除？》，生活·讀書·新知三聯書店，2020年8月版