原創(chuàng) Dr. Du MedSci梅斯

導(dǎo)語：輪狀病毒疫苗，要打嗎？

IMGC

眼下，全國各地都離開了火熱的夏天，逐漸進(jìn)入一年中最舒爽宜人的秋季。然而，一種秋天常見的疾病也在悄悄向兒童靠近。這就是輪狀病毒性腸炎（RV-GE），俗稱“秋季腹瀉”。輪狀病毒性腸炎和手足口病一樣，具有傳染性，容易在秋季發(fā)病，因此也叫秋季腹瀉。

近期，《柳葉刀全球健康》雜志（Lancet Global Health）發(fā)表了從2006-2019年輪狀病毒疫苗在現(xiàn)實世界中的有效性薈萃分析。文章回顧性分析了來自32個國家的60篇研究，涵蓋高、中、低收入國家。結(jié)果表明，按照年齡分層，低死亡率國家12歲以下兒童Rotarix疫苗針對輪狀病毒的有效性為86％，中死亡率國家為77％，高死亡率國家為63％。低死亡率國家12-23個月大的幼兒Rotarix疫苗的有效性為86％，中死亡率國家為54％，高死亡率國家為58％。低死亡率國家的12個月以下嬰兒RotaTeq疫苗有效率為86％，在12-23個月大的兒童中的有效性為84％。Rotarix（83％）、RotaTeq（85％）、混合疫苗（86％）和非特定品種（ 89％）的疫苗在低死亡率國家接種療效相似。

RotaTeq疫苗對輪狀病毒有效性的隨機(jī)效應(yīng)模型

Real-world effectiveness of rotavirus vaccines, 2006-19: a literature review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2020 Sep;8(9):e1195-e1202. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30262-X.

由此可見，輪狀病毒疫苗可有效預(yù)防RV-GE，尤其是在兒童死亡率較低的國家（如美洲、歐洲和西太平洋的部分國家）中具有較高的性能。

輪狀病毒是全球5歲以下嬰幼兒急性胃腸炎的首要致病原，幾乎每個3-5歲的兒童都經(jīng)歷過至少1次輪狀病毒感染。據(jù)估計每年約導(dǎo)致1000萬患兒為輪狀病毒嚴(yán)重感染。僅在2013年，全球就有近22萬＜5歲的嬰幼兒因RV-GE導(dǎo)致死亡，且約半數(shù)死亡病例發(fā)生在亞洲。而在我國，每年大約有1000萬嬰幼兒患RV-GE，占嬰幼兒人數(shù)的1/4，住院人數(shù)占總住院嬰幼兒的42.6％。

我國不同省市輪狀病毒百分比熱圖

左：2009-2015年月度熱圖；右：平均每周熱圖

Prevalence of rotavirus and rapid changes in circulating rotavirus strains among children with acute diarrhea in China, 2009-2015. J Infect. 2019 Jan;78(1):66-74.

doi: 10.1016/j.jinf.2018.07.004.

早在2009年，世界衛(wèi)生組織（WTO）就倡議，所有國家應(yīng)將口服輪狀病毒活疫苗納入常規(guī)嬰兒免疫規(guī)劃中。迄今為止，已有100多個國家引入了輪狀病毒疫苗。目前，全球最為普遍使用的有兩種口服輪狀病毒減毒活疫苗：Rotarix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) 和 RotaTeq (Merck & Co. Inc., West Point, PA, USA)。

2000年，由我國自主研發(fā)的蘭州羊輪狀病毒（LLR）疫苗（蘭州生物制品研究所有限公司）獲得藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)，并建議2個月至3歲的兒童每年口服一劑活疫苗。截止至2014年底，已向嬰幼兒分發(fā)超過6000萬劑LLR。雖然近年來LLR疫苗的生產(chǎn)和使用數(shù)量一直在增加，但是，由于輪狀病毒疫苗尚未納入我國國家實施計劃。因此，LLR的疫苗接種率仍然很低。一項浙江中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅傳喜教授團(tuán)隊的研究對2007年5月1日至2016年4月30日廣州疫苗接種覆蓋率與RV-GE發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行探討。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入的12個地區(qū)LLR接種率從6.8%到28.6%不等。在調(diào)查期間，RV-GE患兒中位年齡從2007年的11個月 （95%CI, 10.9-11.5）增加到2015年的15.4個月（95%CI, 15.1-15.7）。季節(jié)性爆發(fā)時間也從10月上旬-12月底推遲到從11月中旬-次年2月初。同時，在4歲以下兒童疫苗接種率較高的地區(qū)，接種疫苗可使RV-GE發(fā)病率降低32.4％。該研究表明，LLR疫苗接種能有效預(yù)防我國4歲以下嬰幼兒RV-GE。

高疫苗接種率與低接種率地區(qū)嬰幼兒RV-GE發(fā)生風(fēng)險比

Rotavirus Gastroenteritis Infection Among Children Vaccinated and Unvaccinated With Rotavirus Vaccine in Southern China：A Population-Based Assessment . JAMA Network Open. 2018;1(4):e181382. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1382.

然而，在整個亞洲，疫苗的引進(jìn)一直非常緩慢。LLR也尚未被我國納入擴(kuò)大免疫計劃中。中國擁有龐大的出生隊列，每年大約有1600萬活產(chǎn)嬰兒。據(jù)報道，RV-GE腹瀉導(dǎo)致住院的比例高達(dá)30％至50％。因此，嬰幼兒輪狀病毒感染在我國負(fù)擔(dān)沉重，及時進(jìn)行疫苗的普遍免疫接種具有很高的必要性和有效性。輪狀病毒疫苗的接種無疑能改善兒童的健康狀況并降低RV-GE疾病負(fù)擔(dān)。

WHO建議：

所有國家均應(yīng)在國家免疫規(guī)劃中納入供嬰兒使用的輪狀病毒疫苗。WHO 強烈建議腹瀉性疾病所致死亡占5歲以下兒童死亡10%及以上的國家引進(jìn)輪狀病毒疫苗；

RotaTeq或Rotarix的首劑接種時間應(yīng)在6-15周齡之間。接種最后一劑的最大年齡建議為32周齡，這對RotaTeq或 Rotarix 均適用；

2劑次的Rotarix應(yīng)與第一劑和第二劑百白破疫苗同時接種，而不要和第二劑和第三劑 DTP 同時接種。這樣做有助于最大程度地提高輪狀病毒疫苗接種率，并避免接種時間過晚錯過最佳接種時機(jī)。

WHO重申，輪狀病毒疫苗是減少輪狀病毒所致嚴(yán)重腹瀉、降低兒童死亡率的重要手段。輪狀病毒疫苗的使用應(yīng)納入腹瀉性疾病綜合防控策略，其中包括改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生設(shè)施、補鋅、基于社區(qū)的口服補液療法、病例管理的全面改進(jìn)等。

最后，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會兒童感染和肝病學(xué)組制定的《兒童輪狀病毒胃腸炎預(yù)防診療專家共識（2020版）》，在此進(jìn)行要點總結(jié)。

兒童輪狀病毒胃腸炎預(yù)防診療專家共識（2020年版）. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2020,54(4). doi:10.3760/cma.j.cn11215020200102003.

一、病毒結(jié)構(gòu)和分型

輪狀病毒屬于呼腸病毒科輪狀病毒屬，為無包膜雙鏈RNA病毒。根據(jù)內(nèi)層衣殼蛋白VP6的血清型，分A-J亞群，其中A群輪狀病毒是引起5歲以下兒童急性水樣腹瀉最常見的病原體。根據(jù)外層衣殼蛋白VP4和VP7的差異，可將A群輪狀病毒分為P型和G型。截至目前，A群已發(fā)現(xiàn)14種G型抗原和17種P型抗原與人類腹瀉相關(guān)。

輪狀病毒結(jié)構(gòu)（來源：Dreamstime）

二、傳染源、傳播途徑和易感人群

1、傳染源：患者、恢復(fù)期排毒者和無癥狀感染者；

2、傳播途徑：主要通過糞口途徑傳播，也可通過人人接觸傳播；

3、易感人群：人群普遍易感，5歲以下兒童約90%的RV-GE發(fā)生于6-24月齡嬰幼兒，2歲以下嬰幼兒是重點預(yù)防發(fā)病的對象。

三、流行病學(xué)特征

RV-GE全年發(fā)病，在我國呈明顯的季節(jié)性發(fā)病特征，以冬季檢出率最高（39.4%），其次為秋季（26.7%），10月到次年2月是主要流行季節(jié)，夏季的檢出率相對較低，但在全年發(fā)病中仍占 9.9%的比例。其中，南部和中部地區(qū)檢出率最高，暖溫帶檢出率較高原寒帶高。約90%發(fā)生在2歲以下兒童，其中6-24月齡的發(fā)病率最高。

四、臨床表現(xiàn)

RV-GE的臨床癥狀往往較其他病毒性腹瀉更為嚴(yán)重，包括高熱、嘔吐頻繁、腹瀉次數(shù)增多和腹瀉癥狀持續(xù)時間長、脫水，還可誘發(fā)嬰幼兒驚厥發(fā)作。此外，RV-GE還能影響患兒生長發(fā)育、增加患兒院內(nèi)獲得性感染機(jī)會、繼發(fā)并發(fā)癥與腸外感染等。

五、預(yù)防措施

1、疫苗接種：包括LLR與RotaTeq（RV5）；

2、非疫苗措施：高濃度乙醇（70%）或游離氯的抗菌劑（如84消毒液）可滅活病毒；

3、目前對RV-GE尚無特效治療藥物，促進(jìn)早期和純母乳喂養(yǎng)，洗手，改善供水設(shè)施和改善環(huán)境衛(wèi)生等十分重要。

綜上，嬰幼兒輪狀病毒感染是兒科和公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛關(guān)注的問題。輪狀病毒疫苗可有效預(yù)防輪狀病毒腹瀉，應(yīng)盡可能保證6-15周嬰兒進(jìn)行疫苗首劑接種。

來源：梅斯醫(yī)學(xué)綜合報道

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