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流感病毒引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的存活率和肺康復率是眾所周知的；然而，嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）感染引起的ARDS則帶來了前所未有的挑戰。肺移植是挽救某些COVID-19患者生命的唯一治療方法，這些患者即便在重癥監護室（ICU）接受了數周或數月的支持治療，仍然出現持續性的肺功能衰竭。到目前為止，只有少數病例在媒體或學術期刊進行了報道[1]。在這些早期報告中，這類重癥患者的早期結局尚可接受。但需要注意的是，這種新疾病背景下的高強度治療，也存在著發表偏倚——也就是說可能存在更多的病例接受了肺移植治療，但由于效果不佳而沒有被報道。

《柳葉刀-呼吸病學》（The Lancet Respiratory Medicine）近日發表Christian Lang及其同事的一篇案例報告[2]。一名44歲的COVID-19相關ARDS患者，通過肺移植治療挽救了生命。該團隊在歐洲體外膜肺氧合（ECMO）橋接治療和高風險肺移植經驗最豐富的醫療中心之一，而且他們在開始肺移植治療之前進行了細致的多學科評估。即便如此，在沒有本人同意的情況下，對一個數周靜臥不動的病人進行肺移植確實存在著重大風險。不出意料，該患者手術后在ICU和住院的時間有所延長。

盡管肺移植有可能挽救生命，但在COVID-19的急性期，肺移植真正所起的作用也許很小。大多數進展到嚴重肺功能衰竭的病人都有并發癥，使他們無法成為肺移植的候選者。此外，許多患者在使用ECMO時會出現繼發性并發癥，如腎功能障礙、肌肉萎縮或其他器官衰竭。在這種情況下，老年人也是肺移植的禁忌人群。因此，預防COVID-19感染仍然是挽救生命的最佳策略。

我們建議在進行COVID-19相關ARDS患者的肺移植手術前，仔細考慮以下因素來評估和篩選潛在候選者，以改善肺移植手術預后效果。

第一，候選人年齡應小于65歲。從ECMO橋接治療到肺移植的現有經驗表明，老年患者的預后較差。

第二，移植候選者應該只有單器官功能衰竭。

第三，應給肺功能恢復留有足夠的時間。鑒于肺移植的長期存活率不太理想（5年約60%），不移植也能存活對患者是最有利的。前期觀察結果表明，流感或細菌性重癥肺炎患者在器官功能完全喪失數周至數月的過程中，通過ECMO治療可以達到功能性康復以維持生命 [3]。目前尚不清楚COVID-19的康復率是否低于其他傳染源。其中來自法國的研究表明， COVID-19相關ARDS患者ECMO治療的康復率與其他原因所致ARDS患者ECMO治療的康復率相近[4]。雖然目前還沒有相關指南，但我們認為，在呼吸衰竭的早期臨床癥狀出現后的4-6周內，不應考慮肺移植。

第四，應有不可逆的肺部損傷的影像學結果，例如肺大皰或纖維化的影像學檢查結果。

第五，病人應該意識清醒，能夠討論肺移植相關事宜。ARDS患者的移植經常在未經本人同意的情況下進行。而患者需要了解肺移植對生活質量的影響。如果患者有急性呼吸道疾病，在肺移植醒來后需要終生服用免疫抑制劑且合并并發癥，這可能會對他們造成心理創傷，有時甚至是難以控制的。

第六，患者在等待肺移植時，應該能夠參加物理康復治療。從ECMO橋接治療到肺移植的數據清晰地表明這類患者的預后有所改善。[5,6]

第七，患者應滿足肺移植的其他一般標準；例如，適當的BMI值且無顯著的并發癥，如嚴重的冠狀動脈疾病。[7]

第八，患者近期SARS-CoV-2 PCR結果呈陰性，或者呼吸道深部采樣檢測無活病毒。有證據表明，對于PCR陽性的患者，即使是無癥狀的患者，手術后的死亡率也明顯較高。[8]

第九，移植中心應具有豐富的高風險移植的經驗。利用ECMO橋接治療對ARDS患者進行肺移植的是一種風險最高、最復雜的手術，因而只有在ECMO橋接治療方面具有豐富經驗的醫療中心才應提供該手術。因此，將COVID-19的肺移植候選患者轉診到一些專業的醫療中心可以大大改善手術預后。

第十，該中心應能獲得廣泛的供體庫且有較低的申請人死亡率。這一因素將維護捐獻器官分配的公平和公正，并為存活率較高的患者提供器官移植救治的機會。

另一個需要考慮的問題是，重型COVID-19相關的ARDS康復出院的患者最終是否會發展成與COVID-19繼發的肺纖維化相關的慢性肺功能不全[9]。盡管目前沒有肺移植是在這種情況下進行的，但隨著時間的推移和COVID-19的長期影響，已發展成肺纖維化的患者群體可能也需要肺移植。

總之，在ECMO的支持下，繼發于ARDS的嚴重且危及生命的肺衰竭患者能夠得到長時間的治療，并恢復有意義且積極的生活。SARS-CoV-2在全世界引起了規模空前的大流行，COVID-19導致許多患者發展為ARDS。目前對COVID-19誘導肺損傷的基本機制、相關的全身并發癥及其可恢復性仍不完全清楚。因此，只在嚴格篩選的COVID-19相關的ARDS患者中才應考慮肺移植。在這個群體中實施肺移植救治的最終效果和結果仍然未知。

作者介紹

*Marcelo Cypel, Shaf Keshavjee

marcelo.cypel@uhn.ca

Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, University Health Network, University of Toronto, Toronto Lung Transplant Program, Toronto, ON M5G 2C4, Canada

We declare no competing interests.

References

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9.Spagnolo P Balestro E Aliberti S et al.

Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms?.

Lancet Respir Med. 2020; 8: 750-752

*中文翻譯僅供參考，所有內容以英文原文為準。

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