原創 上海兒童醫學中心殷勇 呼吸天使

為什么兒童清嗓子這么難治？

頻頻清嗓子，很多家長一般認為是“咳嗽”或“壞習慣”，重視程度不夠，往往會延誤治療。

清嗓與咳嗽一樣，都是呼吸系統的一種保護性反射活動，其目的是試圖清除咽喉部感覺到的分泌物或緩解局部的不適感。清嗓常伴有咽部的其他一些癥狀，如慢性的咽喉痛、咽部燒灼感、異物感、咽部過多的黏液感(喉中痰鳴音)，及聲音的改變，如聲音嘶啞，嚴重者可有呼吸困難。

清嗓和咳嗽都是呼吸系統的常見癥狀，但清嗓通常并不引起人們的重視。一項關于112名慢性咳嗽患者的調查顯示:73名(63%)患者伴有清嗓癥狀。

1

診斷“難”

由于引起“清嗓子”疾病很多，需要專業醫師進行鑒別。盡管清嗓不是嚴重的癥狀，但因病因復雜，診斷困難，涉及耳鼻喉、呼吸及消化多個學科，頻繁清嗓、咳嗽令患兒和家長焦慮、不斷求醫。

01

慢性咽炎，慢性咽炎是比較常見的原因，除清嗓外，可伴有咽部各種不適感，如微痛、微癢、干燥感、灼熱感、煙熏感、異物感、痰粘著感或梗阻感等，時輕時重。常作“吭、喀”聲，需將分泌物排出，重者可發生刺激性咳嗽，或咳出少許黏液，容易惡心作嘔；常因受涼、感冒、疲勞、多言等原因致癥狀加重，咽后壁慢性充血，呈暗紅色，毛細血管擴張，淋巴濾泡增生，有時在濾泡上可見小白點。咽后壁常附著黏(膿)性分泌物。

02

鼻后滴漏綜合征, 是由上呼吸道結構中的鼻、鼻竇、腺樣體、扁桃體等部位的疾病引發的以慢性咳嗽為主要表現的臨床癥候群。常以清嗓子樣咳嗽為主要表現，伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時明顯，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、有咽后壁黏液附著感。

03

咽喉反流，胃酸可以刺激遠端食管引起迷走神經反射使支氣管收縮，使患兒反復清嗓、咳嗽而使咽喉部黏膜損傷，咽喉反流還可能通過影響兒童喉軟骨發育，誘發中耳炎、鼻竇炎而導致上氣道咳嗽綜合征加重兒童慢性咳嗽。兒童咽喉反流的臨床表現輕重不一，與年齡密切相關，無特異性。學齡期患兒及青春期患兒咽喉反流主要表現類似成年患者，包括慢性咳嗽、清嗓、聲音嘶啞、咽異感癥、哮喘、反復上呼吸道感染等。臨床上遇到疑似病例，可行24h食管pH監測或24h咽喉pH監測。

04

支氣管哮喘，兒童哮喘伴有過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎時除有咳嗽、喘息癥狀外可伴有清嗓癥狀。值得注意的是有文獻報道，清嗓可能作為唯一的癥狀預示兒童咳嗽可能存在哮喘的可能。吸入糖皮質激素是哮喘治療的主要手段，但發現部分患者吸入糖皮質激素后可出現咽喉部癥狀，最常見的是聲音嘶啞，其次就是清嗓。

05

發聲性抽動癥，發聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發聲。到兒科呼吸科就診的患兒多表現為頻頻清嗓、干咳、吭聲、咕聲、嗤鼻聲，此外還伴有眨眼、點頭、咧嘴、聳肩等癥狀，上述癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，多種多樣的心理社會應激因素可觸發或加劇此癥狀。這些應激因素包括：學校恐懼癥，對成績的認知性壓力，以及身體上遭受虐待。

06

心理因素，心因性清嗓學齡期及青春期兒童多見，日間明顯，頻頻清嗓或伴有咳嗽，表現夸張，可呈雁鳴樣高調的咳嗽，此癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，睡眠時消失，常伴有焦慮癥狀。兒童心理因素所致清嗓咳嗽必須在排除其他器質性疾病如多發性抽動癥，并且經過行為干預或心理治療后清嗓咳嗽得到改善才能診斷。

很多家長，看到微信后，就馬上對號入座，尤其在一些常規治療無效，就會懷疑自己的孩子得了“發聲性抽動癥”。要知道診斷“發聲性抽動癥”門檻還是比較高，并非單憑家長幾句話就能輕易做出判斷。因為發聲性抽動癥沒有客觀的檢查可以確認，也就是沒有一項化驗或檢查就能明確這個疾病，一般需要靠“”排除法，才能做出初步的診斷，后續評價初步治療的有效性最后確認這個疾病。

2

治療“難”

由于病因復雜，部分疾病還有重疊，很多疾病需要專業的護理，包括發聲性抽動癥在內的一些疾病需要心理行為治療，并非單一藥物就能解決問題。尤其是發聲性抽動癥，一般同時并存注意缺陷多種障礙（多動癥）、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、學習障礙、自傷行為、品行障礙和易怒發作，單純的藥物治療部分孩子效果并不明顯。

如果孩子得了“發聲性抽動癥”，一般需要綜合治療:

01

一般護理

患兒的居住環境要安靜，減少噪音；

避免感冒和勞累，合理安排作息時間，適當參加一些文體活動，增強身體抵抗力；

避免多看電視，特別是一些恐怖、刺激性的節目；避免玩電子游戲；

飲食要規律，不要暴飲暴食、挑食、偏食；適宜多吃的食物，蔬菜尤其是綠葉蔬菜、動物腦子及骨髓、魚、牛奶、粗糧、核桃、蓮子、百合、新鮮水果等；不宜多吃的食物包括含防腐劑、添加劑、調味劑的食品，煎炸、燒烤、油膩食品及滋補品、飲料等；不吃、不喝容易使大腦興奮的東西如巧克力、茶、咖啡等。

02

行為療法

包括正性強化法，消極訓練法，集結聯系法，自我監督法，放松訓練和習慣逆轉訓練，可以咨詢心理醫師進行專業指導。

學會放松訓練，適當運動散步等，避免激烈對抗運動，家長記日記，觀察并記錄誘發及加重因素。

對于重度發聲、清喉嚨的行為治療中，可以采取“習慣反向訓練”對抗“前兆沖動”。清喉嚨是最常見的“前兆沖動”，就是喉嚨癢或覺得喉嚨有異物，小朋友非得用力清一下喉嚨， 用力咳一聲他才會覺得比較舒服。這時候看采取“對抗反應訓練”，經口吸入空氣接著緩慢地經鼻排出空氣。于吸入空氣時，孩子的腹腔會變大，但其肩膀應保持平穩。于吐氣時孩子的腹腔會收縮，但其肩膀也應保持平穩恒定。

03

藥物治療

首選藥物:可選用可樂定、硫必利、舒必利、阿立哌唑等，從最低劑量起始，逐漸緩慢加量至目標量；

強化治療：病情基本控制后，需繼續治療劑量至少1-3個月，予以強化治療

維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6-12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2-2/3。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復發。

停藥：經過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減量，減量期至少1-3個月。若癥狀再發或加重，則恢復用藥或加大劑量。

聯合用藥：當使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時，可考慮聯合用藥；難治性抽動癥也需要聯合用藥。

04

推薦藥物治療

主要成分：可樂定

適應癥：適用于Tourette綜合征（發聲與多種運動聯合抽動障礙）

用量用法：外用。可樂定透皮貼片，揭去保護層，貼于清洗干凈的上胸部無毛完好皮膚上，夏季也可貼于耳后乳突處或上臂外側，用手輕輕按緊，特別注意應將邊緣按牢。每7天在新的皮膚更換1次。

用法：

貼敷部位：背部肩胛骨下(首選)、上胸部、耳后乳突或上臂外側等無毛完好皮膚處。更換新貼片即更換新的貼用部位，以利于皮膚呼吸，從而降低藥物對皮膚的刺激性。

使用步驟：（1）用清水洗凈敷貼部位。（2）取出本品，揭去保護層，敷貼于已洗凈、干燥的貼用部位。并用于輕壓以確保貼片粘附牢固。（3） 每7日更換1次。進餐與否不影響本品的貼用。（4） 換下舊貼片時，將粘貼片對折棄于兒童、動物觸及不到的地方，以防止人畜誤食。

用量：青少年患者用藥應從1.0mg/片/天的小劑量開始，按體重逐漸增加給藥劑量，最大劑量不得超過2.0mg/片*3片。20公斤<體重≤40公斤，用1.0mg/片每周；40公斤<體重≤60公斤，用1.5mg/片每周；體重>60公斤，用2.0mg/片每周。

注意事項：

（1）貼用本品時可以沐浴，但不可長時間浸泡或搓洗貼藥部位以防藥片脫落。

（2）本品為外用貼片，連續使用可能產生皮膚過敏反應（包括一般性皮疹、蕁麻疹或血管水腫），口服鹽酸可樂定產生過敏反應的病人，對可樂定貼片也可能引起過敏反應。所以每次貼用時更換貼用部位。

（3）該藥在使用時應注意新出現的癥狀，特別是與運動有關的，如突然出現的頭暈、易激怒、過度鎮靜、暈厥等癥狀都需要密切臨床檢查，最好進行動態心電圖或超聲心電圖檢查。

（4）肝腎功能不全的患者應慎用。

05

推薦的中藥治療

可以選用地牡寧神口服液、九味熄風顆粒、靜靈口服液等中藥治療。

06

推薦穴位刺激療法

殷勇 主任

殷勇主任醫師，碩士研究生導師，上海兒童醫學中心呼吸科主任，上海兒童醫學中心兒童睡眠障礙診治中心副主任。

國家兒童醫學中心呼吸專科聯盟共同主席，中華醫學會兒科分會呼吸學組委員，中華醫學會兒科分會呼吸學組呼吸免疫協作組組長，國家遠程醫療與互聯網中心中國兒童哮喘行動計劃專委會副主任委員，中國研究型醫院學會兒科分會委員，中國醫促會過敏科學分會委員，中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業委員會委員，上海市醫學會兒科分會委員，上海市醫學會變態反應專科分會委員，上海市醫學會兒科分會呼吸學組組長，上海醫師協會兒科分會委員，上海醫師協會醫學科普分會委員。

擅長兒童哮喘、慢性咳嗽、難治性肺炎、睡眠呼吸障礙和呼吸系統疑難疾病的診治。

呼吸科是內科主要專業之一，上海兒童醫學中心呼吸科目前開放床位數42張。設有兒童哮喘診治中心、兒童睡眠障礙診治中心、肺功能室、支氣管鏡室、霧化治療室等。殷勇主任現為呼吸科行政主任，國家兒童醫學中心呼吸專科聯盟共同主任，中華醫學會兒科分會呼吸學組委員，呼吸學組呼吸免疫協作組組長，上海市醫學會兒科分會呼吸學組組長。長期致力于兒童哮喘、呼吸系統感染和疑難罕見疾病的臨床研究。呼吸科共有醫護人員33名，整體實力雄厚，結構合理，醫師隊伍中現有高級職稱以上人員4人，博士3名，醫師中碩士以上學歷達100%，多數擁有中長期海外學習進修經歷，多人擔任中華醫學會兒科分會呼吸學組各協作組組長、副組長、委員等職位及其他學術職務。

閱讀原文