文丨武欣（主任醫師、醫學博士）                      

曾幾何時，三十歲左右的宮頸癌患者從十年前的罕見變成了常常見到；曾幾何時，這個疾病的高發年齡是絕經前后女性，而現在，未生育女孩也加入了這個群體。我們做過很多思考，努力尋求這一驚人變化的原因，終于鎖定了最有可能的原因。

此類年輕患者人生尚未展開，驟然遇此噩耗，大多感到天崩地裂，人生從此掉進深淵，此時問得最多的一句話就是：“為什么？！”因此我們需要首先回答這個問題。絕大多數宮頸癌是可以通過每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細胞學檢查和HPV病毒檢查）發現細胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發展到宮頸癌這一質變，也正因如此，越發達的國家，宮頸癌篩查越普遍，宮頸癌的發生率也隨之越低。換句話講，宮頸癌的發生率高反映了一個國家國民醫療保健知識的薄弱，醫生普及篩查意識的落后，最根本的是，國家的經濟狀況較低。所以，世界貧困的國家和地區是宮頸癌高發的地區。每年的定期篩查表現出了個人的保健意識和對自己關愛的意識。

那為何一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒有躲過宮頸癌的襲擊呢？這就要談到一個更深層次的問題了：HPV病毒致病能力的異質性。我院常用的HPV病毒檢測內容一般分為三類：16、18、其他12型。為何要把16和18單獨列為一型呢？因為它們很特殊！16型是很驚人的一型，患有HPV 16型感染的朋友真的要非常當心了，因為16的特點就是致病性強，速度快，讓人猝不及防。我的數個患者每年都有體檢，但1年內就癌變了，所以，盡管目前按照幾個權威的國際指南建議，HPV復查的時間最短1年，有的甚至建議2-3年，但我個人建議有HPV16型病毒感染的患者每半年復查1次。18型的致病特點是發病隱匿，往往藏在宮頸管中，細胞學篩查和陰道鏡都有可能漏掉，因此醫生在陰道鏡以前一定要了解HPV感染的類型，會把探究的目標更多地集中在頸管內和腺上皮表面。但18型致病就沒有16那么兇猛了。其他12型致病一般會有段過程，每年定期檢查絕大多數足以及時發現癌前病變。因此一些朋友問我，是否需要打HPV疫苗，我的回答是：“當然要打！”也有朋友糾結于國內大于26歲只能打4價疫苗，想去香港打9價疫苗。其實不必，因為其實我們最看重的是16和18型，4價足夠了，如果要費很大力氣、等很多時間才能獲得打9價的機會，那么我個人認為并沒有必要，還是及早打4價。關于病毒哪里來的，我只能說肯定是傳染來的，不是人類自身進化的結果，但是，HPV感染并不是性病。

做足了思想準備后，我們要步入正題了，年輕的宮頸癌患者，該怎么辦？

首先，宮頸癌是一個預后不錯的腫瘤，因為它暴露在陰道中，可因婦科檢查或同房出血早期發現，因此大部分發現時都處于早期（這點和藏在腹腔中的卵巢癌形成鮮明的對比），并且隨著如今診療方法的不斷進展，五年生存率（表示基本治愈）可以達到90%，所以不要過度悲傷，人生還有詩和遠方。

其次，那么通過什么方法治愈呢？按照傳統的治療方法，需進行“廣泛全子宮切除”，何為“廣泛全子宮切除”呢？“全子宮切除”比較好理解，在陰道和宮頸交界處切下子宮（當然其中有很多精細而講究的手術步驟就不向你們描述了哈），那么“廣泛全子宮切除”就是要在宮頸周圍切除寬度3cm的組織，陰道也要切除3cm。這3cm可就造成了很多問題，需要更多精細而講究的手術步驟就不多提了，需要撥開緊緊貼著宮頸的膀胱、輸尿管、腸管并且很容易造成這三個器官也不提了，更重要的是，會切斷細若發絲很難辨認的支配膀胱和直腸的神經，造成術后小便費力，還有少部分患者會出現尿失禁和大便費力。結果就是，癌癥治好了，小便總有點不得勁要伴隨終身。這種術式建立至今已130年了，美國Johns Hopkins University的Clark教授開創了這一術式，到現在仍被認為是宮頸癌的最佳解決術式。然而巨創和后遺癥是治愈癌癥的不可回避之代價。1921年日本的Okabayashi教授開創了保留神經的術式，希望手術切除時留下支配膀胱的神經。這是個具有里程碑式意義的思路，然而神經的細若發絲和每個人極大的差異使得支配膀胱的那些神經撲朔迷離，極難確定，而且在手術過程中需盡量避免電凝止血，否則，細弱的神經可能直接就燙死了，也因此，保留神經手術的效果并不確切。在2018年的第二屆歐洲腔鏡協會亞太區會議GESEA婦科腔鏡手術大賽上，我用保留神經的宮頸癌廣泛子宮切除術奪得了全國的冠軍，最主要也是通過超過日本醫生現有的更清晰的精細解剖贏得了歐洲和中國評委的贊賞。但是，并非每個患者都能夠做到最佳的手術效果：腫塊大的不能做，整塊直接切掉會更加有利于手術的徹底性；太胖的患者不能做，神經血管都被脂肪包繞，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神經和血管的精細分解是難以做到的；血管和其他組織彈性不好不能做，血管一拉一撥間就斷了，就得電凝止血，精細解剖是萬萬不可能的了。那么問題就又來了，怎樣才能擁有適合做精細手術的好體質呢？首先，不能太胖，適中及偏瘦都是可以接受的，平時要養成運動的習慣，至少每天散步是要有的；其次，組織質量怎樣才能好呢？葷素搭配，營養均衡，要吃優質的蛋白質，喜吃肉的患者組織質量更好，但愛吃肉又不能吃胖是個技術活。吃素的患者組織比較脆，我有遇到吃素的病人整個子宮像鹵水點的豆腐一樣，線縫的時候稍一用力組織就切割斷了，血管也輕輕一牽拉就斷，所以整個手術過程那叫一個困難，要想達到完美的手術效果是不大可能的了。想想其實道理也很容易理解，每天吃進去的東西都沒有組織和血管強韌所需的原料，它們又怎么長得健康有活力呢？所以，飲食要多樣，動物植物都吃會比較好。最后，腫塊怎樣不長得太大呢？充分了解自己的身體，如有性生活，每年要檢查宮頸，而且普通的防癌涂片準確率太低， 最好是TCT或LCT，同時配合HPV的檢查；如有HPV的感染，按醫生要求定期復查，做該做的檢查，這樣能把風險降到最低；該做的都做了，就放寬心，不要終日憂慮，每天百度，憂思過重會降低免疫力，免疫力低也會使腫瘤更容易趁虛而入，所以，放寬心對有HPV感染的患者也是很重要的。

最后，也是最精華的部分！對于年輕就患有宮頸癌的患者，其實醫生也扼腕嘆息，始終在努力尋求更好的治療策略。活下去是第一步目標，活下去還最好沒有小便費力等后遺癥，沒有后遺癥最好還有生孩子的機會。所以，醫生始終在為病人竭盡全力地爭取最好的治療效果。經過我們多年的精雕細琢，我們可供迫切保留生育功能的年輕患者選擇的方案有：1，宮頸癌的保留子宮的保守術式。僅擴大切除宮頸部，保留子宮體，留下孕育胎兒的機會，此后結合我院強大的輔助生育技術，獲得當媽媽的機會。這個術式要做得干凈漂亮不容易，比正常的宮頸癌手術還要難一些。條件是腫瘤不能太大，如果在切緣有殘留，最后還是要把子宮切掉；2，質子重離子精準放療。質子重離子是粒子放療，不同于普通的光子放療，優點是可以很精準，對周圍器官的損傷很小，但是對腫瘤的殺傷威力很大，也因此我們用于保留子宮的特殊治療。使用這樣一個局部放療，更重要的是術前做好評估，排除轉移，術后密切監測腫瘤的死亡，保護卵巢和子宮內膜的生長，結合輔助生育技術助孕，全孕期的呵護和產程的特殊處理。總體來講，質子重離子放療只是整個環節的一小部分，要達到這一非凡的目的，需要腫瘤專家、放療專家、宮頸及宮腔鏡專家、試管嬰兒專家和產科專家的通力合作和系統治療才能夠達到。我們深知生育能力對一個女性一生的重要性，所以愿意殫精竭慮地接力一樣地為一個患者做好一件事情，但同時也要患者思路清晰、意志堅定，否則，醫生們的努力都會半途而廢，患者自然最后回歸普通結果。不過，還有一個不能回避的問題就是，質子重離子和輔助生育（可白話為“試管嬰兒”）都比較貴，前者大概三十多萬，后者十萬左右可能是需要的。

綜上，宮頸癌不可怕，治療還是要好好規劃，未來還有無窮的美好，勝利總是屬于有堅定的意志、良好的理解能力、擁有和醫生攜手達到最佳治療效果的積極心態的患者。