原創(chuàng) 華山感染 

寫在前面

各位“華山感染醫(yī)學圈或非醫(yī)學圈的小伙伴們，華山感染臨床病例系列現(xiàn)以“乘風破案”專欄全新再次出道啦，我們將繼續(xù)為大家系列推出華山感染臨床各式經(jīng)典疑難病例，有時它是“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，有時它是“山重水復疑無路，柳暗花明又一村”，有時它是“千磨萬擊還堅勁，任爾東西南北風”，但最終總是“乘風破'案‘會有時，直掛云帆濟滄海“。醫(yī)學是關于生命的科學、藝術與哲學，我們希望通過此欄目，與大家共同探討醫(yī)學科學的深度，醫(yī)學哲學的廣度，醫(yī)學人文的溫度。敬請指教！

世事無常，生命重擊

2020年元旦后上班的第二天，華山醫(yī)院感染科兩樓重癥病房又收了一個輪椅推進來的男病人，挺年輕，只有34歲，山東人，且稱他阿濤，是一位法律工作者，所以他看上去比其他病人要冷靜許多。他的腿上蓋著一條布毯，床位醫(yī)生蔣霽鵬問病史查體，掀開毯子，看到他的雙腿綁著幾層紗布，一股土腥味從毯子下飄來。

一直健康如牛的他，兩個月前也不知道為了些什么案件勞力勞心，出現(xiàn)惡心、厭油、乏力，小便發(fā)黃，精神萎靡。他到當?shù)蒯t(yī)院看病，一查血發(fā)現(xiàn)肝功能損傷，凝血功能不好。阿濤發(fā)現(xiàn)乙肝多年，但是一直沒有正規(guī)治療和隨訪，所以這次是在慢性乙型病毒性肝炎基礎上發(fā)生了肝衰竭。這樣的病例在我們科司空見慣，病房里每天總歸會有幾個肝衰竭的病人，多是乙肝治療不規(guī)范所致，其中不乏年輕人。當?shù)剡M行了常規(guī)的抗病毒、保肝、退黃治療，但是患者黃疸還在加重，皮膚由淺黃變深黃，深黃變棕黃，黃里透著黑，肝功能指標仍在進行性惡化。當?shù)蒯t(yī)生情急之下嘗試中西醫(yī)結合治療，用中藥在雙側足三里穴位貼敷，貼敷穴位點揉，輔助退黃。無奈事與愿違，肝功能還在惡化。

表1.肝功能指標變化

12月18日，他轉院至省里更好的醫(yī)院，一路陪他看病的是他的愛人和父親。再次檢查，評估他的病情：肝衰竭、肝硬化并門靜脈高壓、脾大，考慮到小劑量激素可能有利于退黃，省里的醫(yī)生間斷給他使用7天的激素治療，外加幾次血漿置換，令人痛心的是病情并未剎車。幾天后，阿濤雙下肢膝關節(jié)附近出現(xiàn)皮疹，先是癢，后來皮膚疼痛，還紅腫起來。很快，雙腿皮膚出現(xiàn)瘀斑，冒出血皰，像被施咒一樣，壞死、破潰、變黑，他自己都不敢多看一眼。省里的醫(yī)生拿出了最好的抗菌藥，靜脈、外涂，甚至切開清創(chuàng)，都不管用。阿濤開始發(fā)燒、肝功能惡化，省里的醫(yī)生沒辦法，跟阿濤說，你去上海吧，去華山醫(yī)院感染科，去那里搏一搏，也許有一線希望！

求醫(yī)華山，病勢難擋

2020年1月3日，阿濤的妻子，一個清秀、愛笑、身材纖細的女子陪著他求醫(yī)至華山醫(yī)院感染科，重癥病房的盧清教授、徐斌主治負責主診。徐老師憑借在重癥病房摸爬打滾多年的經(jīng)驗，并未把這個肝衰竭合并下肢皮膚軟組織感染的年輕男病人看成多大的難題，把他安排在了一床單間。蔣醫(yī)生到床旁問診，揭開了阿濤腿上那條布毯的那一瞬間，她肯定沒想到接下來每一天她都要圍著阿濤的兩條腿轉。

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圖1.入院時阿濤雙下肢狀況

（1）下肢紗布外觀；（2）入院時下肢外觀

蔣醫(yī)生認真地體檢起來。“全身皮膚鞏膜黃染，腹膨隆，全腹按壓略不適，移動性濁音陽性”。包裹在雙腿上的白紗布，顯得有點臟。她燈光一照，白色的紗布上長滿一層灰白色的毛，像我們小時候外婆發(fā)的霉豆腐上的絨毛。蔣醫(yī)生為阿濤換藥，揭開雙下肢敷料，看見皮膚血性滲出，膝關節(jié)下皮損為紫黑色，疼痛明顯，右側小腿伸側可見大面積黑痂，左側小腿處黑痂不完整，滲出明顯，皮損外緣可見瘀斑，覆蓋紗布處可見灰白色毛狀生長，雙側脛前大片破潰滲出（12*18cm），未見骨質(zhì)暴露。這是到感染科住院時的阿濤。考慮到他在外院多種頂級抗生素都用過，腿部感染并不見好轉。入院檢查肺部CT還看到右肺大片的肺炎。這時，尋找病原體是拯救阿濤的當務之急。一者針對腿部和肺部感染給予經(jīng)驗性抗感染治療，二者繼續(xù)抗病毒、保肝、退黃，治療肝衰竭，三者抽潰爛皮膚的積液、壞皮組織進行病原菌培養(yǎng)。我們強大的細菌室很快回報：顯微鏡下看到絲狀真菌生長，經(jīng)鑒定為毛霉目真菌，而皮膚活檢通過組織熒光染色可見大量接合菌，最終鑒定為米根霉。

圖2.鏡下見接合菌

這可不好辦。米根霉不是常見皮膚感染的細菌類，而屬于真菌類，普遍存在于自然界中，正常人多不感染。奈何阿濤肝衰竭、用過激素、身體免疫力極差，成了真菌的侵害對象。米根霉的治療方案很明確，一方面我們給阿濤補蛋白、補營養(yǎng)，讓他躺在單間里養(yǎng)精蓄銳，該病房為負壓病房，也能預防霉菌孢子播散；另一方面積極聯(lián)系外科醫(yī)生會診，看能否幫阿濤做清創(chuàng)，把壞死的組織清創(chuàng)，外科兄弟過來看后，總擰緊了眉頭，“還是要你們先抗感染，不好清創(chuàng)”。我們的武器就是抗真菌治療，首選靜脈用兩性霉素B（或脂質(zhì)制劑）。但是問題是，這個藥肝毒性很大，腎毒性也很大。不用，腿繼續(xù)發(fā)霉，可能肺里也是霉菌；用了，衰竭的肝臟可能再遭重創(chuàng)而加重，腎臟也可能損害。每一步都如腳踩懸崖，進退兩難，生死一線。盧教授提議讓科里的終身教授——翁心華教授主持討論。

翁老指路，如履薄冰

翁老聽了詳細的病人匯報后，直指要害。“針對目前病人這個情況，兩性霉素B要用，但要謹慎的用。靜脈用藥，聯(lián)合口服泊沙康唑混懸液加強抗真菌療效，但要密切關注電解質(zhì)紊亂、肝損等副作用，必要時同時吸入+濕敷兩性霉素B，這個可以再請朱利平教授幫忙一起看看。張文宏教授也說道：“要特別注意，患者的雙下肢感染重，又是霉菌，肝功能很差，可能耐受不了長期治療，截肢也是有可能的，要和病人和家屬溝通好”。我科教授、全國著名真菌專家朱利平教授到床旁去看阿濤，在翁老師建議的基礎上，提出“傷口敞開干燥，避免長期包裹導致的潮濕環(huán)境，去除米根霉生長的潮濕環(huán)境。打開病房的負壓，進入房間需要戴N95口罩”。

圖3. 翁老床旁查房

左：蔣霽鵬醫(yī)生 中：翁心華教授 右：徐斌醫(yī)生

1月9日起，阿濤開始接受多途徑的兩性霉素B治療，加強保肝，期間請普外科、骨科、燒傷科等多學科會診，考慮下肢感染范圍大，患者基礎狀況較差，清除痂皮的清創(chuàng)手術風險高，蔣醫(yī)生依然每日堅持給阿濤的兩條腿換藥。讓人開心的是，阿濤體溫逐漸平穩(wěn)，肺部感染好轉，肝功能也明顯好轉。

表2. 肝功能逐漸好轉

但揪心的是，兩條腿的感染并未控制，還合并細菌感染，皮膚下形成隧道及膿性分泌物，表面呈黑色痂皮，皮下膿液還養(yǎng)出了“產(chǎn)酸克雷伯菌”，病灶已經(jīng)從小腿蔓延至膝蓋以上，真是雪上加霜。時鐘不知不覺滴答著，阿濤住在封閉的負壓病房，并不知道1月20日我們的新冠抗疫開始，醫(yī)院形勢緊張，他的兩條腿怎么辦？

福禍相依，取舍抉擇

主診醫(yī)師徐斌老師主張截肢，盧清教授同意，分析道：我們使盡內(nèi)科醫(yī)生的渾身解數(shù)，患者雙下肢感染仍無改善，請放射科黎元教授讀片后考慮患者下肢血管已閉塞，無恢復可能，且現(xiàn)在極易發(fā)生血流感染，若此時再不截肢，將失去之前肝功能及肺部感染好轉所取得的唯一時間窗口。沒過兩天，徐斌老師作為第一批華山援鄂隊員奔赴武漢，虞勝鐳醫(yī)生接過重癥病房主治醫(yī)師的重任。2020年1月底，是新冠疫情最嚴峻之時，全院病房高度警惕，外科手術暫停，時間仿佛停滯。阿濤的兩條腿，成了我們抗新冠之余最大的焦慮，盧教授只好求助醫(yī)務處賈波老師。賈波老師請來普外科、骨科、手外科教授討論手術情況，請麻醉科評估全麻手術風險，誰知沒過幾天，賈波老師也去支援武漢。1月31日經(jīng)華山醫(yī)院醫(yī)務處老師協(xié)調(diào)，同意手術！但誰主刀？術后去哪里也引起了小小的討論。最終達成一致，組建治療小組：普外科向陽教授統(tǒng)籌，骨科教授負責手術，輸血科術前備血，麻醉科做好術前評估，感染科負責術后控制感染。問題都迎刃而解了。由于新冠抗疫病房的調(diào)整，阿濤從2樓重癥負壓病房轉至4樓朱浩翔醫(yī)生組，朱醫(yī)生天天給醫(yī)務處打電話，和盧教授一同積極促成阿濤手術。手術醫(yī)生定好了，那怎么和家屬談呢？

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圖4. 感染進展的雙下肢

盧教授和向陽教授一同與阿濤的父親和妻子進行術前談話：“阿濤的雙腿必須要手術了，不然不僅雙腿保不住，生命也有危險。但是手術也有可能人財兩空，整個下來治療費用不少。你們怎么考慮？”阿濤的父親滿臉沉重、黑沉的雙眼，他支吾著說：那，那，我們要再考慮一下。“要做，兩位教授”，阿濤的妻子搶過話頭，她還是阿濤入院時那樣鎮(zhèn)定、冷靜，“教授，手術要多少錢，我馬上回去籌，這個手術我們要做。爸爸，我們不能放棄”。阿濤爸爸顯得沒有主意，聽兒媳婦做主。做了決定，簽好字，沒過幾天，阿濤的賬戶上多了50萬余額，后來才知道阿濤的妻子回家賣了一套房。阿濤爸爸談話末尾懇求地說了一句：那阿濤截下來的雙腿能不能給我？

眾醫(yī)合力，搶奪生機

已經(jīng)定好了手術日期，2020年2月5日。術前準備也是一件大事，尤其是備血和血小板。由于新冠期間獻血少，血液中心庫存血制品少，手術用血緊張。輸血科也極力向血液中心聯(lián)系、申請，經(jīng)過努力，輸血科備好了2000ml的全血、800ml的血漿、2U的血小板，為阿濤的截肢手術做充分準備。那天天氣不錯，阿濤一早送出病房去手術，為了節(jié)約時間，最大程度降低麻醉及手術對肝臟的影響，由骨科兩位年資非常高的教授魏亦兵教授和陳飛雁教授同時進行雙側截肢手術。朱醫(yī)生數(shù)著時間，估摸著阿濤下午才能出手術室。沒想到上午十點多，阿濤就回到了病房，整個手術僅持續(xù)了一個多小時。手術異常順利。朱醫(yī)生特地在病房里迎接他，阿濤的妻子在床頭一起推著阿濤回病房，嘴角帶著笑，阿濤在床上微微抬了抬頭，對朱醫(yī)生咧嘴一笑。雙腿截肢手術成功，取得階段性勝利。阿濤術后斷肢處恢復良好，體溫正常，肺部感染明顯好轉、肝臟功能已恢復至基本正常，準備出院。

圖5.全力以赴的手術

可好事多磨，出院前阿濤非常興奮，家人也想給阿濤好好補補，放開胃口好好吃了一頓。可第二天阿濤突發(fā)高熱，血壓下降，感染指標爆表，考慮存在感染性休克，醫(yī)生迅速強效抗感染、抗休克、大量補液，感染很快得到了控制。重拳出擊、強化抗感染后，阿濤又活了過來。

忙于新冠治療工作的張文宏主任，也抽空到病房查看阿濤病情。新冠疫情爆發(fā)前，張主任每周重癥查房也會詳細討論阿濤的治療方案。阿濤見到張文宏主任立即精神抖擻，還和張主任一起合了影。3月31日，阿濤的主診醫(yī)師徐斌醫(yī)生從武漢支援回來了，經(jīng)歷2周的隔離，我們也在微信里向徐醫(yī)生匯報阿濤即將出院的消息。

圖6.阿濤夫婦與張文宏主任的合影

4月7日，一波多折的阿濤，在感染科病房住了近五個月，終于出院了。出院那天，阿濤又坐上了輪椅，雙腿蓋著一塊藍色的毯子，阿濤的妻子開心的笑著推著他在病房里轉了幾圈，和醫(yī)生、護士告別。阿濤的妻子說回去好好休養(yǎng)，過幾個月裝假肢，到時再回來看你們。

加油，阿濤！

長篇累牘至此，小編也在想自己為什么要花這些時間把這個故事寫出來。當然，并不是要為我們的醫(yī)護唱贊歌，盡管小編認為他們在臨床水平、人文關懷、多學科協(xié)同方面做到了最好。而令小編更感動的是阿濤和他的妻子，他們是茫茫人群中的普通人，當厄運接二連三地打擊他，在最危重的時刻阿濤沒有放棄求生，他和她的妻子絕對信任醫(yī)生，理解、支持醫(yī)生對阿濤每個病情變化所做的決策。

在與死神的爭奪中，我們贏了阿濤的命，病魔奪走阿濤的兩條腿，阿濤妻子贏回一個完整的家。他是不幸的，先是肝衰竭，接著來了下肢感染，最終截肢。然而他又是幸運的，在華山感染科醫(yī)護及眾多兄弟科室的不懈堅持和努力、在妻子不放棄、無條件的支持醫(yī)生的工作下，經(jīng)歷九死一生，終于帶著笑容全家團聚。

我們總是祈愿歲月靜好，但當不得不登上生命的戰(zhàn)場時，阿濤妻子讓我看到三件有力的武器，便是：理智、信任和希望。

路依然在你腳下，加油啊，阿濤！

圖7.出院當天，阿濤夫婦與周蕾護士長合影

男神說

徐斌教授：評估和診治決策的經(jīng)驗分享

盧清教授：多學科醫(yī)生的良好配合和患者與家人對醫(yī)生的信任是本病例的亮點

向陽教授：外科手術的順利完成，患者家屬的堅定和患者樂觀積極的態(tài)度，都是診治順利的基石

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