難治性潰瘍？小心MALT淋巴瘤

2020-07-31 08:02

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創段本松東方內鏡

段本松

東方醫院消化內鏡科

住院醫師

有些內鏡下發現糜爛或潰瘍的患者，在經過對癥治療后潰瘍仍不見好轉，成為所謂的“難治性潰瘍”，此時我們一定千萬小心，小心這些“潰瘍”可能就是胃MALT淋巴瘤！

MALT淋巴瘤，即為粘膜相關淋巴組織淋巴瘤，起源于濾泡邊緣區B淋巴細胞，約占所有B細胞淋巴瘤的7%～8%，為淋巴結外的器官起源。其中原發于胃的約占50%以上，MALT淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤的約6％。

在老年人中更常見，中位發病年齡約為60歲，但也可能發生于二十多歲和三十多歲的年輕個體，男性發病率高于女性，通常惡性程度比較低，進展比較緩慢。

前面已經提到MALT淋巴瘤最常受累的器官是胃，約占所有病例的一半。導致胃部成為MALT淋巴瘤主要受累器官的原因主要和幽門螺桿菌感染密切相關。研究發現每10例胃MALT淋巴瘤患者中就有9例患有幽門螺桿菌感染。其他受影響的器官還有眼眶、腸道、肺、甲狀腺、腮腺、皮膚、軟組織、膀胱、腎和中樞神經系統。

眾所周知，幽門螺桿菌是一種細菌，通常在胃部感染后會引起胃潰瘍和胃炎，并和胃癌有著千絲萬縷的聯系。

出現難治性潰瘍后臨床往往懷疑“癌”，但反復取活檢病理科報陰性。原因在于臨床和病理醫生忽略了幽門螺桿菌引起的MALT淋巴瘤這種可能性（當然，少部分的MALT淋巴瘤也可能是因其他細菌、病毒、鸚鵡熱衣原體、寄生蟲的感染或自身免疫性疾病引起）。

圖源于網絡

為什么醫生們可能會忽略胃MALT淋巴瘤這種可能性呢？

因為這種疾病在內鏡下以及常規HE病理切片上都沒有很特異的表現，需根據情況有針對性地加“免疫組化”染色后綜合判斷。

首先，第一步就需要獲得組織樣本：

內鏡醫生通過胃鏡，此時胃鏡從您的嘴巴向下穿過食道進入胃內，找到值得懷疑的病灶，比如前面說到的“難治性的潰瘍病灶”，醫生可以通過放大、染色等內鏡技術對病灶進行初步的評估，尤其是放大胃鏡仔細觀察您的胃部病灶，表現TLA（樹枝樣血管）時尤其會引起內鏡醫生重視。觀察后醫生使用活檢鉗進行活檢并獲得樣本，樣本會送到病理科。

病理醫生通過常規HE染色發現淋巴細胞異常增殖后，可以對病理切片進行針對淋巴瘤的特殊染色（免疫組化）后綜合評估鑒別，來診斷MALT淋巴瘤。這里值得注意的是：MALT沒有特異表達的免疫組化項目，是排除其它淋巴瘤之后綜合得出的診斷。

MALT診斷后可以通過超聲胃鏡評估病變侵犯層次，MRI和CT以及全身淺表淋巴結超聲、血液分析、骨髓活檢等用以全面評估疾病的發展階段，完善診斷。

其中僅限于粘膜層的病變可予根除幽門螺桿菌后獲得長期緩解或治愈。

“難治性潰瘍”多屬于侵犯層次較深的病變，治療時也首先進行驅除幽門螺桿菌，根除治療后我們推薦行局部放療和/或利妥昔單抗（美羅華）靶向治療，治療過程中須加強內鏡隨診（推薦前期3至6個月進行一次胃鏡及超聲內鏡檢查），并需長期觀察。只有少部分一經發現即為晚期的患者，才需要聯合手術及放化療的綜合治療。

所幸的是MALT淋巴瘤是低惡度淋巴瘤。該淋巴瘤發展緩慢，通常用“惰性”一詞來描述該腫瘤的生長特點，簡單來講就是很長時間內該腫瘤都局限在一個器官或臟器，因此只要我們做到及時規律的隨訪和診治，大多數MALT淋巴瘤患者都能在蔓延到其他器官和淋巴結也就是侵犯全身之前被“早期”診斷出來。胃MALT淋巴瘤早期發現預后很好。

總之，對于胃MALT淋巴瘤，我們一定要提高警惕，尤其是在幽門螺桿菌陽性，又患有“難治性潰瘍”的人群，及時和規律行內鏡檢查，爭取早確診、早干預。

參考文獻

1.周吉海. 光學增強內鏡(OE)聯合放大內鏡在胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤診斷中的價值, 山東大學, (2020).

2.孟妍. 70例胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的臨床特點及預后因素分析, 鄭州大學, (2019).

3.王文佳. 原發胃淋巴瘤臨床特點與預后分析, 鄭州大學, (2017).

4.Zullo, A. et al. Gastric MALT lymphoma: old and new insights. Ann Gastroenterol 27, 27-33 (2014).

5.Thieblemont, C. & Zucca, E. Clinical aspects and therapy of gastrointestinal MALT lymphoma. Best Pract Res Clin Haematol 30, 109-117 (2017).

6Juarez-Salcedo, L. M., Sokol, L., Chavez, J. C. & Dalia, S. Primary Gastric Lymphoma, Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Treatment. Cancer Control 25, 1073274818778256, (2018).