原創(chuàng) 吳珺 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

怎么預(yù)防？看這里！

隨著對(duì)高危、難治或復(fù)發(fā)兒童白血病等惡性腫瘤化療強(qiáng)度的增大及異基因造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用，兒童侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）的發(fā)生率逐年上升，成為影響患兒預(yù)后的重要因素之一。

盡管最近十年來(lái)開(kāi)發(fā)了許多真菌感染的新型療法和新型快速診斷試驗(yàn)。但是侵襲性真菌感染的死亡率和發(fā)病率依舊居高不下。

近期筆者在工作中就遇到了一例：

小宇，男，13歲，在外院確診為急性B淋巴細(xì)胞白血病后，經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)化療一療程，骨髓得到完全緩解，但因持續(xù)發(fā)熱轉(zhuǎn)診于我科。

來(lái)我院后，查體：右肺聽(tīng)診干啰音，胸部CT檢查顯示：雙肺多發(fā)感染，左肺下葉背段病變內(nèi)可見(jiàn)空洞形成。查真菌感染相關(guān)指標(biāo)：G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)）和GM實(shí)驗(yàn)（半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)）均陽(yáng)性。

我們給孩子確診為肺部真菌感染，給予系統(tǒng)抗真菌治療2個(gè)月后逐漸痊愈。追問(wèn)病史，孩子在外院誘導(dǎo)化療期間，沒(méi)有常規(guī)預(yù)防真菌感染！

真菌感染有哪些表現(xiàn)？

發(fā)熱是最常見(jiàn)表現(xiàn)，為持續(xù)發(fā)熱，且經(jīng)廣譜抗生素治療無(wú)效，或熱退后再次持續(xù)發(fā)熱。

有些孩子表現(xiàn)為口腔黏膜“鵝口瘡”；有些孩子表現(xiàn)為鼻竇炎；還有些孩子表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳血；在一些嚴(yán)重病例中，會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫。

需要注意的是，還有些患兒可能沒(méi)有癥狀，僅在常規(guī)胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

為什么需要預(yù)防真菌感染？

患有白血病的兒童，由于需要頻繁化療，使原本受損的免疫功能更加低下，很容易感染真菌。

深部真菌感染治療較棘手，治療療程長(zhǎng)，常常需要數(shù)月，且抗真菌藥物價(jià)格昂貴，因此合理的預(yù)防能夠減少真菌感染的發(fā)生，有利于進(jìn)行規(guī)律的化療，并節(jié)省支出。

哪些情況需要預(yù)防真菌感染？

1、在急性白血病初診患兒中，由于第一療程需要接受高強(qiáng)度的化療，真菌感染的發(fā)生幾率大，需要積極預(yù)防真菌感染。

2、在急性髓系白血病（急性非淋巴細(xì)胞白血病）每一次鞏固化療后骨髓抑制階段，需要積極預(yù)防真菌感染。

3、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的化療藥物一般以非骨髓抑制性的化療藥物為主，如甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿（長(zhǎng)春地辛）、培門冬酶（門冬酰胺酶）等，一般不做常規(guī)預(yù)防。但在某些強(qiáng)化療階段，如大劑量阿糖胞苷，白細(xì)胞低下持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，是需要積極預(yù)防的。某些孩子上完去甲氧柔紅霉素后，如果出現(xiàn)了明顯的且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的骨髓抑制期，我們也會(huì)叮囑孩子們口服上預(yù)防真菌的藥物。

4、復(fù)發(fā)或難治的急性白血病患兒，在化療期間，需要積極預(yù)防真菌感染。

5、既往有過(guò)深部真菌感染的白血病患兒，即使真菌感染已經(jīng)痊愈，以后在每一次強(qiáng)化療后的骨髓抑制期也應(yīng)該做常規(guī)預(yù)防。

預(yù)防真菌感染有哪些藥物？

在兒童血液科，目前比較常用的藥物有伏立康唑、泊沙康唑等，其他還有卡泊芬凈、米卡芬凈。兩性霉素B因?yàn)槠涠靖弊饔么螅鄳?yīng)用在其他藥物無(wú)效或過(guò)敏的情況下的治療，不做預(yù)防的常規(guī)用藥。

預(yù)防真菌感染的藥物有哪些毒副作用？

應(yīng)用要注意些啥？

1、伏立康唑和泊沙康唑等屬于唑類抗真菌藥物，一般肝臟毒性較大，應(yīng)用期間，需要定期監(jiān)測(cè)肝功能、膽紅素情況，另外還可以通過(guò)血藥濃度的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整藥物的用量。

2、唑類抗真菌藥物和長(zhǎng)春堿類化療藥物（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛）合用時(shí)，會(huì)加劇長(zhǎng)春堿類化療藥物的神經(jīng)毒性，易引起腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥，因此血液科醫(yī)生一般會(huì)盡量避免這兩類藥物的同時(shí)使用，萬(wàn)不得已需要一起使用時(shí)，也會(huì)酌情調(diào)減長(zhǎng)春堿類的化療劑量。

3、有一部分孩子在服用伏立康唑時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)異常，表現(xiàn)為畏光、色覺(jué)異常（紅綠視）或者視物閃爍感。用藥期間應(yīng)避免強(qiáng)烈的、直接的陽(yáng)光照射。

4、唑類抗真菌藥物應(yīng)用在極少數(shù)的孩子身上可能會(huì)出現(xiàn)心律失常。一旦出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)該做心電圖等監(jiān)測(cè)。

口服唑類抗真菌藥物，

飯前吃還是飯后吃？

伏立康唑片劑應(yīng)在餐后或餐前至少1小時(shí)服用。泊沙康唑在進(jìn)餐期間或進(jìn)餐后立即（20分鐘內(nèi)）服用本品。

食物對(duì)伏立康唑會(huì)減少藥品的生物利用度，但對(duì)泊沙康唑卻有相反的作用，不可記錯(cuò)哦！

參考文獻(xiàn)：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤侵襲性真菌病診療建議[J]. 中華兒科雜志, 2014, 052(006):426-429.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

本文作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科 吳珺

責(zé)任編輯：李小榮

原標(biāo)題：《這幾類兒童，很容易真菌感染！》

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