原創 李青大夫 腎病科普 來自專輯慢性腎臟病

那個健身后肌溶解急性腎衰竭的壯漢，你知道后來他經歷了怎樣的磨難？

天津市泰達醫院 李青

上個月我的文章 介紹的那位患者，大家都不知道此后他經歷了怎樣的磨難。

這是一個28歲的小伙子，在健身房連續騎了50分鐘單車，當晚感覺大腿肌肉酸痛，第二天疼痛越來越明顯，到第三天突然出現醬油色尿而緊急就醫。急診檢查血肌酐479μmol/L，升高了4.5倍；肌酸激酶115891U/L，升高了680倍，急診以急性橫紋肌溶解、急性重度腎衰收入院。

入院時每日尿量僅僅300ml。

我先科普一下，每日尿量少于700ml叫尿量減少；少于400ml叫少尿；少于150ml叫無尿。

少尿或者無尿，人體的代謝廢物排不出去，就會出現血肌酐升高，代謝性酸中毒，高鉀血癥，水腫等。其中，最大的受害者是心臟。心臟是人體的“泵”，體內的水越來越多，心臟的負擔就越來越重，加上高血鉀和酸性代謝廢物對心臟的“毒害”，最后心臟不堪重負而出現心衰。

這個小伙子住院后一直少尿，使用利尿劑也無濟于事。盡管嚴格控制他的飲水量，但水腫越來越嚴重，雙下肢、眼瞼嚴重水腫，并且出現腹水、胸水、心包積液，晚上不能平躺，只能半臥，白天動一動就氣喘，這些都是典型的心衰癥狀。

他病前減重92kg，住院期間最重達109kg，增長的17kg不是肉，而是水，水腫的水。

反映腎功能的關鍵指標血肌酐持續升高，從入院時的479μmol/L升到697μmol/L，已接近尿毒癥。

如果再不采取有效措施，這個小伙子的生命就會受到威脅。

可怎么治療呢？

說治療前，先說肌溶解為什么會造成急性腎衰竭。

嚴重的肌溶解，肌細胞損傷，細胞內大量的肌紅蛋白進入血液，并隨血液循環流到腎臟。腎臟是人體的“濾過器”，也是人體的“地漏”，大量的肌紅蛋白如同雜質一樣堵塞腎小管，導致腎小管缺血、壞死，壞死、脫落的腎小管細胞又進一步加重管腔堵塞，引起急性腎小管壞死、急性腎衰竭。

許多藥物引起的急性腎衰，心搏驟停、失血性休克引起的急性腎衰都有急性腎小管壞死的發生。

急性腎小管壞死是最常見的急性腎衰竭的類型。

這種情況，血液透析可以解決水腫、代謝性酸中毒、高血鉀和血肌酐升高的問題，但是，血透會進一步加重腎小管缺血壞死，可能對腎臟造成不可逆的損害。

所以，如果能用藥物的方法治療，不建議開始就血透。當然，如果保守治療不能改善病情，或者出現無法糾正的高血鉀、心衰等，該透析還是要透析。

我們先采用保守的方法，藥物治療。先用激素沖擊治療，甲潑尼龍，每次0.5g，每日一次靜點，連用3天。3天后改成甲潑尼龍口服，每次40mg（10片），每天一次早晨頓服，一周后劑量遞減，直至停藥。

同時，給予嚴格的臥床休息、嚴格的控制入量、糾正高血鉀和酸中毒等。

急性腎小管壞死，一般的過程是先有少尿或者無尿期，然后進入多尿期，最后恢復正常。

經過激素沖擊后，這個小伙子的尿量開始逐漸增多，每天300ml、400ml、500ml，2周后進入多尿期，尿量最多達每天4200ml。隨著尿量的增多，水腫逐漸減輕，胸腹水等逐漸消失，體重也逐漸恢復到病前狀態。

血肌酐也逐漸下降，從最高的697μmol/L大幅度降到197μmol/L，飲食飲水都恢復正常，好轉出院。

急性腎小管壞死，如果治療及時，一般能夠完全恢復，極少轉成慢性腎衰竭。

上篇文章發出后，許多人就對健身后引發的肌溶解提出質疑，并拿自己舉例子，說自己多大多大的運動量都沒有問題。其實，質疑者忽略了一個基本問題，那就是長期運動成為習慣者，運動量是逐漸增加的，而且肌肉已經耐受。而本文的小伙子，肌肉運動量是驟然增加的，肌肉根本無法承受，當然會導致嚴重損傷。

不過，急性肌溶解多見，但像這位小伙子這么嚴重者卻不多見。仔細追問病史，他健身后第二天因為疼痛，吃了兩次止痛藥（解熱鎮痛藥），解熱鎮痛藥也可以導致腎小管壞死。他這么嚴重的急性腎衰竭，肌溶解和解熱鎮痛藥誰都脫不了干系。

運動可以強身健體，但違背自然規律的高強度劇烈運動就會帶來身體傷害。運動時切不可盲目沖動，運動量應循序漸進，并且要大量喝水，適時休息。

嚴重運動損傷后，大量飲水是最有效的自救措施，但前提是能排尿。如果少尿，要控制飲食量。此外，盡量避免使用口服止痛藥、感冒藥，盡量避免飲酒。

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