原創(chuàng) A-Dong 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

這幾個(gè)用藥誤區(qū)，你中槍了嗎？

近日，筆者看到有醫(yī)生提到搶救過敏性休克時(shí)的首選用藥，以及地西泮給藥途徑的問題：

臨床醫(yī)生在下用藥醫(yī)囑時(shí)的依據(jù)一般都以藥品說明書、《臨床診療指南》、《中國(guó)藥典》等為主，因?yàn)橐坏┌l(fā)生醫(yī)療糾紛，這些都是可以考量的法律依據(jù)。

但由于種種原因，藥品說明書不一定代表了該藥當(dāng)前的最新治療信息，且往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，這就給臨床醫(yī)生帶來了一定的困惑。

為此，筆者就臨床上最常見的3種搶救用藥誤區(qū)進(jìn)行整理。歡迎大家留言參與討論。

腎上腺素

（1 mg：1 mL）

誤區(qū)1：嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救，首選激素、抗組胺藥，而不是腎上腺素。

誤區(qū)2：腎上腺素用于搶救過敏性休克，說明書上的用法用量是：皮下注射或肌注 0.5~1 mg。醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)首選皮下注射。

那么，腎上腺素用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時(shí)應(yīng)該怎么給藥呢？

第一，要掌握腎上腺素的用藥時(shí)機(jī)

先要理清嚴(yán)重過敏反應(yīng)與過敏性休克的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)超越了過敏性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)（皮膚、呼吸、循環(huán)、胃腸），即使沒有達(dá)到休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可以診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

如符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷者：一旦診斷明確，立即使用腎上腺素肌注；

當(dāng)高度懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)者：不滿足診斷，但臨床上仍高度懷疑時(shí)，也可以使用。

因此，搶救嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，首選腎上腺素肌注。注意！激素、抗組胺藥（抗過敏藥）都不能替代腎上腺素。

第二、注意用法用量

肌注最佳位置：大腿前外側(cè)肌肉。

腎上腺素給藥劑量與用法：任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為0.01 mg/kg （最大劑量0.5 mg），應(yīng)采用1 mg/mL腎上腺素制劑（原液），通過1mL注射器來抽取用藥劑量。

考慮到搶救時(shí)計(jì)算劑量可能會(huì)延誤病情，可按照下表的方法進(jìn)行選擇：

提醒：如果患者對(duì)單次肌內(nèi)注射腎上腺素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)不足，肌內(nèi)注射腎上腺素可每3到5分鐘重復(fù)給藥1次。

地塞米松

（5 mg:1mL）

誤區(qū)1：將地塞米松注射液加入甘露醇注射液中靜滴。

誤區(qū)2：地塞米松注射液用生理鹽水稀釋后靜脈注射。

那么，地塞米松為什么不能加入甘露醇注射液中？臨床使用時(shí)又該如何配置呢？

第一、甘露醇與地塞米松存在配伍禁忌

《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》中指出：甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，如加入地塞米松，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶；地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含 0.2%亞硫酸鈉，與過飽和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)。

建議：為避免甘露醇與地塞米松發(fā)生鹽析、產(chǎn)生結(jié)晶，宜單獨(dú)滴注。如治療需要，可將地塞米松注射液加入到5%GS 100 mL中滴注。

第二、地塞米松應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋

藥物說明書上的用法用量：一般劑量靜脈注射每次 2 ~ 20 mg；靜脈滴注時(shí)，應(yīng)以 5% 葡萄糖注射液稀釋，可2 ~ 6 h 重復(fù)給藥至病情穩(wěn)定，但大劑量連續(xù)給藥一般不超過 72 h。

建議：如需靜脈注射，可將地塞米松注射液2~ 20 mg緩慢靜脈注射，或?qū)⒌厝姿杉尤?%GS 10~ 20 mL 靜注。注意推注時(shí)速度要緩慢，否則可引起患者臉紅、心慌、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

地西泮

（10 mg:2 mL）

誤區(qū)1：地西泮常用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者以及小兒高熱驚厥等，給藥時(shí)采用肌注途徑。

誤區(qū)2：地西泮注射液稀釋后靜推產(chǎn)生渾濁現(xiàn)象。

那么，地西泮究竟應(yīng)該怎么用呢？

第一、地西泮不宜肌內(nèi)注射

地西泮常用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救，但肌內(nèi)注射需1 h血藥濃度方達(dá)高峰，因此在癲癇持續(xù)狀態(tài)，不宜肌內(nèi)注射。

另外，由于地西泮脂溶性高，肌內(nèi)注射后吸收不規(guī)則且慢，容易產(chǎn)生硬結(jié)，反復(fù)注射可引起臀肌攣縮癥。藥物說明書中特別提醒：本品含苯甲醇，禁用于兒童肌肉注射。

不過，《中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)》中提到用于熱射病控制抽搐：可用地西泮10~20 mg，靜脈注射，在2~3 min內(nèi)推完；如靜脈注射困難，對(duì)于成人也可立即肌內(nèi)注射。

第二、地西泮可不稀釋但需緩慢靜脈注射

《急診內(nèi)科學(xué)》（第2版）中指出：為盡快終止癲癇持續(xù)狀態(tài)，地西泮為首選藥物。成人10~20 mg/次，兒童0.25~0.5 mg/kg。緩慢靜脈注射（成人應(yīng)小于5 mg/min，兒童2 mg/min），直到發(fā)作停止。因此，地西泮靜脈給藥時(shí)務(wù)必緩慢靜脈注射，以免引起呼吸抑制。

第三、地西泮出現(xiàn)渾濁不影響療效

一支地西泮的劑量為10mg，如不稀釋直接靜脈注射，因用量較少，存在速度不易控制的問題。因此，臨床上常用生理鹽水稀釋后靜推，但稀釋后往往存在渾濁現(xiàn)象。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院專家吳滬生發(fā)表在《中華兒科雜志》2003 年第 41 卷第 6 期的文章中提到：可將地西泮稀釋后注射。用注射用水、0.9% 氯化鈉或 5% 葡萄糖稀釋后均可產(chǎn)生混濁，但不影響療效。

但也有專家認(rèn)為，地西泮稀釋后是否會(huì)影響療效尚缺乏科學(xué)依據(jù)。

第四、地西泮靜脈滴注如何配制

對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)，地西泮在靜脈注射后，也會(huì)將地西泮靜脈滴注，以維持有效治療水平。

若需靜脈滴注，建議以葡萄糖注射液（或生理鹽水）為稀釋溶媒，注意配伍混合技巧，把地西泮注射液以細(xì)流緩緩加入同方向旋轉(zhuǎn)的稀釋溶媒中。

具體用法：地西泮 100 mg+5% 葡萄糖液（或生理鹽水）500 mL，以 40 mL/h 速度滴入。

參考文獻(xiàn)

[1].藥物說明書.

[2].張文武，主編.急診內(nèi)科學(xué)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.6

[3].陳新謙，金有豫，等主編.新編藥物學(xué)（第17版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.1

[4].翻譯: 葉魯思；譯審: 林進(jìn).教授全身性過敏反應(yīng)的緊急處理 – UpToDate. 2019-3-21.

[5].全軍熱射病防治專家組，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí).解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2019.44(3):181-196.

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本文作者：A-Dong

責(zé)任編輯：董小雯

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原標(biāo)題：《3種常用搶救藥物的誤區(qū)，心內(nèi)科醫(yī)生注意了！》

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