原創 季媛媛 39深呼吸

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VOL.272

作者｜季媛媛

編審｜王濰

編輯｜廖穎瑤

本文共4804字，閱讀時間7分鐘

如果身患疑難雜癥，確診之路就需走上幾十年，你會繼續浪費時間四處奔波嗎？

如果身患重癥，治療費用動輒百萬，你會選擇要錢還是要命？

對于許多健康的人而言，這是一個傻問題，但對于罕見病患者人群而言，這卻是極為現實的存在。

罕見病發病率低、患病率低，根據世界衛生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數占總人口的0.65‰～1‰的疾病，與此同時，每種細分疾病都涉及并侵害患者的多器官、多系統，難以被發現。因此，罕見病臨床診斷較為困難，至少需要兩個以上的專家進行會診。換言之，罕見病需要跨學科才能解決診療問題。

◎ 全球范圍內，各國（或地區）對于罕見病還沒有形成統一的認定標準，均是根據當地人口和流行病學研究結果制定罕見病認定標準。/ 前瞻產業研究院

全國政協委員、北京大學第一醫院兒科教授丁潔告訴39深呼吸（ID:shenhuxi39），在其主導的一項回顧性調研中，她發現，不少罕見病患者僅確診之路就走了31年。

然而，在她看來，對罕見病患者來說，除了確診，更難的還有藥價的高昂。

根據美國知名的處方藥搜索比價網站GoodRx在2019年發布的一份“10大價格昂貴的藥物名單”，藥價排名前十位的藥物無一例外都是罕見病治療藥。

◎ 2019年最昂貴的10大藥物。/ GoodRx

其中，定價最高的藥物來自諾華公司，用于治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的Zolgensma，定價為212萬美元（折合人民幣約為1500萬元人民幣），堪稱史上最貴藥物。而在這一榜單上，哪怕是排名最靠后的骨硬化癥和慢性肉芽腫病治療藥物Actimmune，患者花費也將近每年約575540美元（折合人民幣約為407萬元人民幣）。

罕見病患者如何才能更好地活下去？多年來，中國無數專家學者都在為此尋找答案。

PART.1

罕見病的“罕見”

罕見病仿佛是上天饋贈給人類的一個禮物，他們萬中挑一，絕無僅有。只不過，被選中的主角，并非幸運兒。

32歲的法布雷病患者王雷是萬千罕見病患者其中之一。自患病以來，他的尋醫問藥之路走得并不容易。在30歲前，王雷幾乎和大多同齡人一樣，從未意識過疾病離自己如此之近。向來堅持健身習慣的他，工作也算穩定。買房、背房貸、與喜歡的姑娘結婚、生子、用賺來的錢旅行……一切進展得簡單而又順其自然。

然而，真正的現實往往顯得不切實際。

2019年初，由于公司體檢報告顯示尿蛋白1+，王雷來到醫院做復查，而等待他的答案卻是醫生的一句：“慢性腎臟病，而且不算輕?！闭\惶誠恐之間，同年3月，他便在醫院行腎穿刺，很快穿刺報告顯示：腎臟FSGS病變（局灶節段性腎小球硬化）。

◎ FSGS表現為部分（局灶）腎小球和（或）腎小球部分毛細血管袢（節段）發生病變。/ 網絡圖片

“如果用一個詞來形容那段時間的自己，我想就是‘害怕’，”王雷稱，2019年，“尿毒癥”、“透析”、“換腎”、“無法治愈”等名詞組成了他心中的陰霾；“肌酐”、“尿蛋白“、“腎小球濾過率”等指標仿佛幽靈附體，操控著他的生活；“腎臟病能不能吃豆制品？”、“腎臟病可以喝玉米須水嗎？”、“腎臟病要特別重視中藥用藥”等一系列疑問擺在面前讓他變得不喜歡也不習慣自己的身體，時不時總將自己陷入狼狽、悲傷的漩渦。

也正是帶著這樣的情緒，一個月內，王雷的體重由160斤直線下降至140斤，人也變得郁郁寡歡，總愛感嘆命運的不公與苦難?！拔蚁菰谄婀值哪嗾永餆o法自拔，沒有什么值得我付諸笑容，我對周遭的一切美好視而不見?！蓖趵兹缡钦f。

更讓他難以置信的是，在2019年6月，一次普通的腎臟病隨訪，腎內科醫生通過腎穿刺、酶活性、基因檢測等多種方式確診他患有罕見病法布雷病（Fabry Disease）。這是一種罕見的X染色體伴性遺傳的溶酶體貯積癥，屬于罕見病的一種，目前我國約有超過300名法布雷病確診患者。

◎ 法布雷病各型的臨床表現。/ 《中國法布里病（Fabry病）診治專家共識》

王雷的確診之路走的并不容易，這也是當下諸多患者正在面對的窘境。罕見病患者正散布在多個臨床科室，如兒科、神經科、腎臟科、風濕免疫科、消化科、皮膚科和心臟科等，及時確診非常困難，有患者從發病到確診時間需要幾十年。

28歲的罕見病患者張銘如此形容自己的患病過程：“自年幼時候就開始出現無汗、腳底和手有難以忍受的灼燒和疼痛感、常年體檢發現蛋白尿等奇怪的癥狀，這迫使我不停地就診問醫，尋找治療的希望。十幾年來，父母陪我跑遍省里大小醫院的各個科室，但醫生通過各種診斷都無法查出這是什么病。為此，我也服用了多種藥物，但療效甚微?！?/p>

2019年開始，張銘的大腿兩側出現紫紅色斑點，醫生結合綜合病史高度懷疑他是法布雷病，由于就診醫院沒有條件做酶學檢測，醫生推薦他來到上海瑞金醫院，這才被確診。

◎ 法布雷病主要臨床特點是出現發作性的肢體疼痛和皮膚血管角質瘤。/ ojrd.biomedcentral.com

北京協和醫院兒童內分泌遺傳代謝科主任醫師邱正慶教授對此現狀已經習以為常且很是無奈，畢竟，罕見病患者并非一出生就會出現癥狀，許多癥狀往往會伴隨其成長過程中出現。

“從我們接診的法布雷病患者來看，20歲之前，男性患者最主要的癥狀是疼痛，雙手和雙足都會有難以忍受的劇烈的疼痛，等到明顯影響到孩子生活質量時，家長才會帶孩子前往醫院就診。然而，家長也可能會帶著孩子前往多家醫院，看各種各樣的醫生，因為疼痛本身就缺乏定位性診斷，它覆蓋多個科室。”

這也導致，命運最終總會與運氣掛鉤，能否在較短時間內實現確診，一切都得看上天的安排。

PART.2

天價藥的“天價”

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎內科主任醫師陳楠教授介紹，截至目前，上海瑞金醫院已確診并采集125個法布雷病家系，其中近300例被診斷為法布雷病患者，為國際單中心最大組的法布雷病診治中心。

“法布雷病的患者是多系統受累，常常會出現漏誤診的情況，許多患者從出現癥狀到確診需要經過長達二三十年的時間。為此，腎臟科、心血管科、神經科、皮膚科、眼科、風濕免疫科的醫生一定要加強對疾病的認知，加強對疾病的早期篩查，特別要做好酶活性檢查。”陳楠教授對39深呼吸（ID:shenhuxi39）說道。

◎ 腎臟受累在法布雷病患者中尤為常見。/ ojrd.biomedcentral.com

為此，在較早期，瑞金醫院已經建立了一套較為完善的篩查體系，例如，建立專門實驗室，幫助患者免費實現酶活性篩查，給患者進行全身評估，將確診的患者入庫登記。

然而，哪怕患者實現確診后，等待他們的還有更大的無奈。目前，許多罕見病雖然在國外已經有了可治療的特效藥，但由于各種原因國內暫時缺乏特效藥可治。這也使得無數罕見病患者哪怕確診還會遭受再一次的打擊，不少患者甚至會因此感覺自己的人生陷入灰暗，每天徹夜難眠。

◎ 法布雷病常用的實驗室檢查方法。/ 網絡截圖

陳楠教授記得，在二十年前碰到過一個女孩，女孩告訴她：“爸爸有個特點——不出汗。到夏天的時候怎么辦？那時候沒有空調，他就成天待在浴缸里散熱?！焙髞砼⒌母赣H還是因為中暑過世了，而女孩的父親與王雷和張銘一樣，都是法布雷病患者。

自幼，法布雷病患者便很是痛苦，常常出現少汗或無汗、不耐熱、神經疼痛等癥狀，嚴重時甚至無法正常生活。但哪怕如此，由于缺乏有效藥物予以治療，隨著疾病的進展，患者的腎臟、心臟、中樞神經系統等重要器官會產生嚴重的功能損害造成病變并危及生命。

當然，確診后，無數患者也會選擇四處尋醫求藥，但這也導致許多患者常常接受許多不恰當的治療，給患者以及家庭造成沉重的經濟和精神負擔。

“就算有藥可治，罕見病治療藥物價格往往不菲，也會使得國內患者望而卻步?！鼻裾龖c教授以法布雷治療手段——酶替代療法為例，這是法布雷病最直接治療手段，但由于治療費用不菲，很難讓所有患者使用。而在該療法尚未進入中國時，醫生也只能給予患者對癥治療，利用藥物控制患者出現的并發癥。

◎ 治療法布雷病藥物的上市情況。/ 網絡截圖

而據公開資料顯示，法布贊（注射用阿加糖酶β）于2019年12月18日由中國國家藥品監督管理局獲批用于被確診為法布雷?。é?半乳糖苷酶A缺乏）患者的長期酶替代療法，適用于成人、8歲及以上的兒童和青少年。該藥的推薦治療劑量是1.0mg/kg體重/2周靜脈輸注治療，35mg規格的零售價是39900元，5mg規格的是8995.35元。

“雖該藥目前已經進入中國，但較短期之內，由于法布雷病患者死亡率不高，對癥治療依舊將繼續作為主要的治療手段，改善患者的生活質量?！鼻裾龖c教授介紹，每年醫院都有許多患者千里迢迢跑到北京進行隨訪，每一次的來回對他們而言都意味著不小的經濟負擔。

◎ 2020年5月18日，中國首個法布雷病特效藥法布贊在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院開出首張處方。接下來，還將在全國10余個城市實現首批供藥。/ 院方圖片

最讓邱正慶教授感到痛苦的是，每次患者的診斷結果出來，作為醫生，只能告訴他們目前疾病有沒有出現進展，進展到怎樣的程度，是不是有藥物可以幫助他們改善、緩解癥狀。

邱正慶教授很明白，這樣的千篇一律患者并不會特別滿意，患者希望的是更好的治療方式，但更好的治療背后就是無法攀登的藥價，這在很大程度上形成強烈的矛盾，也成為限制患者堅持就診的主要原因。

PART.3

支付體系的“支付”

正如意大利文藝復興時期作家、哲學家阿爾巴蒂曾在《命運與運氣》中寫道：“命運是人生中事件進程的本身，它按照自己的規律發展。對我們來說命運是殘酷的，但是，如果我們必須下到河里用我們的胳膊戰勝驚濤駭浪；在人生的搏斗中，我們絕不會忽視運用我們的智慧和積極性?！?/p>

藥價對罕見病患者來說，始終是命里總會出現的一塊難以繞過的礁石。

家庭收入在罕見病面前僅僅屬于杯水車薪，在罕見病面前，“天價藥”更是成為眾多患者及其家庭繞不過去的無奈。如何才能讓“天價藥”成為“救命良藥”，也已成為擺在中國醫學專家面前亟需解決的社會性難題。

◎ 全球孤兒藥與非孤兒藥平均醫藥費對比（單位：美元/人?年）。/ 前瞻產業研究院

丁潔教授為此已經呼吁多年，在此期間，她見證了無數罕見病家庭一夜之間從小康走向一貧如洗的悲慘現實。“盡管并非所有罕見病治療藥都是‘天價藥’，但是其中也有相當多的藥物極其昂貴，患者花銷動輒每年幾百萬。如果這都得靠患者或者家庭自行支付，那真的是砸鍋賣鐵。所以，中國需要建立罕見病的醫療保障以及多方支付的機制。”這也意味著，罕見病的診治已經成為社會脫貧攻堅的大問題。

丁潔教授提出，希望建立健全我國罕見病醫療保障機制，并能在我國落地實施。而“1+4”多方支付機制是結合我國國情的支付體系，值得推廣。

據39深呼吸（ID:shenhuxi39）了解，“1”是核心，是指首先將第一批罕見病目錄的相關藥物逐步納入國家基本用藥目錄。“4”是理念，指統籌四個方面的工作，包括：

第一，建立國家和省級兩級政府罕見病的專項救助。由財政部門牽頭協調建立專項救助，解決不同省市因為經濟發展水平不同帶來的罕見病的醫療支付不均衡的現象；

第二，整合社會的資源。整合慈善基金，從慈善的角度積極、持續、明確、公開推動支付機制，使之更完整，更有保障；

第三，引進商業保險。完善的商業保險在罕見病醫療保障中是一支不可忽視的力量；

第四，患者個人支付。罕見病患者作為參保人，可以按一定比例支付一定的費用。

“昂貴的藥品，僅僅靠基本的醫療保險難以解決患者的實際問題。此外，在罕見病藥物的價格問題上，我們也希望它能進入談判機制，通過合理的、更有利的談判，在不傷及成本的情況下壓低藥物價格。當然我們也更期盼能夠有國產藥物，哪怕是仿制藥的出現?！倍嵔淌趯?9深呼吸（ID:shenhuxi39）如是說道。

◎ 2006-2022年全球孤兒藥銷售額及預測（單位：十億美元，%）。/ 前瞻產業研究院

有時候人們說，打敗患者的并不是疾病本身，而是因為疾病而帶來的一系列連鎖反應，這種因無藥可治抑或是無法攀登的藥價導致的痛苦會帶走一個人的認知、尊嚴、行動能力、掙扎求生的欲望，在此后，明知不可為的日子里，他們只能將自己變為行尸走肉，不再苦苦支撐。

不過，也有許多的罕見病患者，慢慢接受了自己的病情，接受這是一場和疾病進行的漫長而艱辛的馬拉松。

正如顧城在詩《避免》里寫道：“你不愿意種花。你說：‘我不愿看見它一點點凋落’。為了避免結束，你避免了一切開始。”確實如此，當世間萬物最終走向平淡與死亡時，想起來又有誰會不悲傷呢？生活總在繼續，既然如此，為何不勇敢一點。要知道，只有不停歇地往前跑，跑道的終點哪怕沒有鮮花和掌聲，持續的過程會讓人打破心墻，坦然走到陽光里，終會擁抱更多澄澈的目光。

希望，那一天，罕見病也會變得不再罕見，無藥可醫的僵局終將被打破。

(應受訪者要求，文中姓名除專家外均為化名)

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