原創(chuàng) 楊玉亞 冀連梅藥師 來(lái)自專輯哮喘

一審藥師 舒暢 二審藥師 梅昕

通過(guò)前幾篇文章的學(xué)習(xí)，相信大家已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，雖然目前仍無(wú)法做到“根治”，但是通過(guò)規(guī)范治療，可以實(shí)現(xiàn)有效控制哮喘癥狀的目的，從而防止癥狀加重和復(fù)發(fā)。

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關(guān)鍵詞【哮喘】即可獲取前6期內(nèi)容

今天我們來(lái)盤點(diǎn)一下哮喘的治療藥物。

根據(jù)治療目的和作用機(jī)制的不同，我們把治療哮喘的藥物分為：快速緩解癥狀藥物和長(zhǎng)期控制炎癥類藥物兩大類。

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哪些是快速緩解癥狀的藥物？

按需使用的藥物是緩解類藥物。這類藥物能在5-15分鐘內(nèi)迅速起效，可以快速緩解哮喘急性發(fā)作癥狀。常用藥物和注意事項(xiàng)如下表：

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哪些是長(zhǎng)期控制哮喘的藥物？

在哮喘的治療過(guò)程中，需要長(zhǎng)期使用一些藥物，來(lái)預(yù)防哮喘急性發(fā)作或者病情加重，這類藥物是控制類藥物。常用的控制類藥物和注意事項(xiàng)如下表：

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激素為什么首選吸入用藥？

為了更好地理解上述表格中的內(nèi)容，我們先來(lái)詳細(xì)解釋一下什么是激素。

這里所指的激素是糖皮質(zhì)激素，它可以有多種途徑抑制氣道炎癥，是對(duì)抗氣道炎癥最強(qiáng)、最全面的一類抗炎劑，是當(dāng)前防治哮喘最有效的一線藥物。

常見(jiàn)的用藥方式包括吸入、口服和注射。吸入相比口服和注射，有以下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

1）藥物直接作用于氣道和肺部

2）進(jìn)入血液藥量少，全身不良反應(yīng)少

3）使用方便，經(jīng)口鼻吸入就可以到達(dá)病變部位

因此，吸入激素是目前首選的哮喘控制類藥物，并且對(duì)各個(gè)年齡段和各種程度的哮喘患者都有好處。

這些好處包括：可以迅速改善哮喘的癥狀，連續(xù)規(guī)律使用數(shù)天后，也可以改善肺功能，連續(xù)使用數(shù)月后，還可以最大程度降低氣道高反應(yīng)。

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為什么要聯(lián)合用藥？

使用吸入激素的過(guò)程中，如果不能很好地控制咳嗽、喘息等癥狀，通常需要在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下增加激素劑量，或者聯(lián)合使用長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅或福莫特羅。

臨床常用的是把它們和激素制成復(fù)方的吸入劑。比如沙美特羅-替卡松、布地奈德-福莫特羅、倍氯米松-福莫特羅。

當(dāng)哮喘癥狀控制欠佳時(shí)，常用的[布地奈德-福莫特羅]可以增加劑量。就規(guī)格為200/6μg的[布地奈德-福莫特羅]粉吸入劑來(lái)說(shuō)，每日最大劑量可達(dá)12吸，因此安全性很好。

[沙美特羅-替卡松]中替卡松的抗炎活性優(yōu)于布地奈德，抑制氣道周圍慢性炎癥效果更好，但每天的使用劑量是固定的，不能隨意增加劑量。

沙美特羅替卡松

布地奈德福莫特羅

如果以上常規(guī)劑量的聯(lián)合使用仍不能有效控制哮喘癥狀，需要再次就醫(yī)由專業(yè)醫(yī)師來(lái)評(píng)估病情，結(jié)合可選擇的藥物的療效和安全性、自身的經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療資源等實(shí)際狀況，調(diào)整治療方案，通常也可以考慮聯(lián)合孟魯司特鈉、茶堿等進(jìn)行治療。

另外，目前有研究證據(jù)表明，即使是輕度的哮喘患者，按需使用[吸入激素+福莫特羅]可以達(dá)到更好地控制哮喘癥狀的療效，而且安全性良好。

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如何調(diào)整用藥方案？

當(dāng)哮喘癥狀控制的很好時(shí)，切記不能因盲目懼怕激素，或者怕麻煩而隨意減量或停用激素，否則會(huì)導(dǎo)致哮喘病情的惡化。

一般病程不足兩年的輕度、中度哮喘患者，規(guī)律使用吸入激素治療3-6個(gè)月且病情穩(wěn)定后，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始減量。

同時(shí)，醫(yī)生需要再次評(píng)估癥狀和肺功能，以最低吸入激素的劑量繼續(xù)維持治療。

哮喘的氣道炎癥屬于慢性炎癥，短期的激素治療不會(huì)馬上消除炎癥，因此需要長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)、規(guī)律地用藥達(dá)數(shù)月、甚至數(shù)年、數(shù)十年。

若在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下以最小吸入激素劑量進(jìn)行維持治療，1年內(nèi)沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)，可以嘗試停藥。不過(guò)，需要知道的是，停藥后仍然存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于頻繁發(fā)作、經(jīng)常出現(xiàn)夜間呼吸困難的重癥持續(xù)性哮喘患者，或者吸入大劑量激素療效不好、或者急性發(fā)作時(shí)病情較重的患者，都建議及時(shí)去醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早開(kāi)始口服或靜脈激素進(jìn)行短期治療。

當(dāng)癥狀緩解或肺功能恢復(fù)時(shí)，可以再次調(diào)整為吸入激素繼續(xù)維持治療。

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支氣管擴(kuò)張劑在哮喘治療中的作用？

在哮喘發(fā)作過(guò)程中，支氣管痙攣導(dǎo)致的氣道狹窄是引起哮喘患者呼吸困難、胸悶、氣促的主要原因。而支氣管擴(kuò)張劑可以舒張支氣管平滑肌，直接緩解氣道痙攣。

常用的支氣管擴(kuò)張劑按平喘作用分類如下表：

盡管這類藥物有很強(qiáng)的支氣管舒張作用，但對(duì)于消除或緩解氣道內(nèi)的慢性炎癥幾乎沒(méi)有作用。而且長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受，導(dǎo)致用藥次數(shù)增多、使用劑量增加，從而容易誘發(fā)包括心臟方面的不良反應(yīng)。

因此，此類藥物一定不要單獨(dú)長(zhǎng)期使用。目前提倡吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑一起長(zhǎng)期使用，這樣可以避免此類藥物產(chǎn)生耐受。

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如何理性看待吸入型激素

的替代藥物 —— 孟魯司特鈉？

孟魯司特鈉是一種對(duì)抗致敏物質(zhì)白三烯的藥物，在國(guó)內(nèi)外說(shuō)明書(shū)上都有用于哮喘預(yù)防和長(zhǎng)期治療的推薦。

同時(shí)，哮喘的權(quán)威指南GINA這幾年對(duì)患者的分層推薦中，也都能見(jiàn)到此藥的身影。從全球來(lái)看，該藥使用非常廣泛。

但是，對(duì)于哮喘患者而言，不論成人還是兒童，此藥都替補(bǔ)的角色，是無(wú)法使用吸入激素時(shí)的替代藥物，或者單一吸入激素治療效果不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇。當(dāng)然，其實(shí)更建議吸入激素先聯(lián)合長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張劑。

有研究顯示，孟魯司特鈉在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘中有特定的治療效果。因此，它可以作為該類患者，是預(yù)防白天和夜間哮喘癥狀的首選藥物。

孟魯司特鈉通常耐受性良好，不良反應(yīng)相對(duì)較輕微且停藥后通?？苫謴?fù)，其中以胃腸道癥狀最為常見(jiàn)，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)皮疹、肝酶升高、血管性水腫等異常。

近20年來(lái)，隨著孟魯司特鈉的廣泛使用，以及不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的不斷收集，它引起嚴(yán)重精神不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)持續(xù)增加，并且有 82 例自殺病例可能和它的使用相關(guān)。

因此，今年初，美國(guó) FDA 將原來(lái)說(shuō)明書(shū)中提到的嚴(yán)重精神相關(guān)不良反應(yīng)升級(jí)為黑框警告，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識(shí)到孟魯司特鈉可帶來(lái)嚴(yán)重神經(jīng)/精神事件風(fēng)險(xiǎn)，包括抑郁、自殘、自殺傾向，進(jìn)一步規(guī)范此藥的臨床合理使用，特別提出要避免在過(guò)敏性鼻炎治療上的濫用。

如果你或你的孩子正在使用該藥治療哮喘，并未使用過(guò)吸入激素進(jìn)行治療，那么結(jié)合服用的療程、是否出現(xiàn)了相關(guān)不良反應(yīng)和目前哮喘控制情況，給您一些建議：

1）連續(xù)服用數(shù)月，并未發(fā)現(xiàn)異常，治療效果也不錯(cuò)的話，可以繼續(xù)使用，使用期間繼續(xù)密切觀察，一旦發(fā)生神經(jīng)/精神異?，F(xiàn)象，及時(shí)停藥。

2）服藥期間發(fā)生了不能解釋的神經(jīng)/精神異常現(xiàn)象，例如行為古怪，攻擊性增強(qiáng)，做噩夢(mèng)等，需要盡快和醫(yī)生溝通，考慮及時(shí)停藥或更換藥物。

3）服藥半月以上并未覺(jué)得有明顯效果和異常，建議醫(yī)生重新評(píng)估病情并果斷換藥。

4）若只是偶爾服用該藥，且未發(fā)生異常癥狀，則不用過(guò)于擔(dān)心。

5）既往有抑郁癥等神經(jīng)/精神疾病病史，或上述疾病家族史，應(yīng)及時(shí)停藥或更換藥物。

哮喘的藥物治療目標(biāo)不在于根治哮喘，而在于良好地控制哮喘癥狀，維持正常的生活，同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作、避免肺功能損害、以及避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

我相信通過(guò)規(guī)范的藥物治療，哮喘患者都可以達(dá)成這些目標(biāo)。

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