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在臨床遇到一位患者因下肢深靜脈血栓服用利伐沙班（拜瑞妥）20mg, qd, po，7天后因發燒醫院就診查血常規血小板計數為11×109/L，不排除利伐沙班引起的血小板減少癥，遂停用利伐沙班。

由于臨床經驗有限之前并未聽說有類似的不良事件，為探尋該患者血小板計數減少是否由利伐沙班所導致？于是查閱相關文獻分享如下：

1. FDA批準的拜瑞妥的說明書：

拜瑞妥產品說明書中提示血小板減少的發生情況不常見，即發生率為0.1%~1%。

圖 1 拜瑞妥說明書

2. WHO對于利伐沙班不良反應事件的報道：

WHO國際藥物監測協作中心關于利伐沙班138408例不良事件中，血小板減少為癥為666例，血小板減少為344例，占總不良事件數的比0.7%。

圖2 WHO國際藥物監測協作中心利伐沙班不良事件上報情況

3. 檢索Pubmed

發現有兩例利伐沙班誘發的血小板減少癥的個案報告。

Case 1:

一名房顫患者在使用華法林出現外傷腦出血后，改為利伐沙班10mg,qd；

用藥8天后，血小板降低至37×109/L；

停藥后11天，血小板恢復至164×109/L；

停藥13天后再次啟動利伐沙班抗凝方案（利伐沙班 10mg qd）；

再次啟動治療后的第6天，血小板計數再次降至52×109/L，遂停藥；

再次停藥13天后血小板計數恢復至173×109/L。

下圖為該患者住院期間藥物使用情況以及血小板計數變化圖。

Case 2：

患者因房顫服用利伐沙班 20mg, qd和氟卡尼 100mg, bid治4個月后，血小板降至1×109/L，給予對癥治療處理并停用利伐沙班和氟卡尼。

作者通過Naranjo評估量表計算利伐沙班和氟卡尼誘發血小板減少癥的可能性，結果利伐沙班評分為4分，而氟卡尼評分為2分，于是考慮利伐沙班的可能性較大。在停用利伐沙班后6天，血小板恢復至119×109/L.

通過說明書和文獻檢索，我們了解到利伐沙班確實會導致血小板減少的不良事件，雖然發生率不高。

4. 回到案例本身

回到本文開頭我們遇的這個患者，在服用利伐沙班后7天后發現血小板降低，通過追問了解到患者在服用利伐沙班的第6天和第7天曾分別服用過一劑的對乙酰氨基酚和布洛芬退燒，但是既往服用對乙酰氨基酚和布洛芬時未發現有過血小板降低的情況，且服用對乙酰氨基酚和布洛芬后1~2天就發現血小板計數降至11×109/L，結合文獻報道私以為正常劑量下不會這么快降至這么低，因此利伐沙班可能性較大。

在該患者停用利伐沙班，并給予其激素和免疫球蛋白治療后的第13天，血小板計數恢復至120×109/L。

2個月左右后隨訪患者，雖然利伐沙班已經停藥，但是血小板又降至28×109/L，且伴有反復發熱，血液科繼續治療。

血小板隨時間的變化趨勢圖

最后，雖然文獻報道利伐沙班有可能會導致血小板計數降低，但是結合隨訪結果，該例患者的血小板計數降低可能與利伐沙班無關。

今天暫且寫到這兒，關于藥物導致的血小板減少的機制和治療，我們下回再細聊~

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主要參考資料:

Mima, Yohei, Yasaka, et al. Acute Thrombocytopenia after Initiating Anticoagulation with Rivaroxaban[J]. Internal Medicine, 2014.

Pop, Marianne K et al. “Drug-induced thrombocytopenia after anticoagulation with rivaroxaban.” The American journal of emergency medicine vol. 36,3 (2018): 531.e1-531.e2. doi:10.1016/j.ajem.2017.12.052

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/202439s031,022406s035lbl.pdf

拜瑞妥說明書

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