何超 醫(yī)師報

本文作者：四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科 何超

【病例介紹】

主訴：女性，35歲，孕28+5周，因“咳嗽、咳痰1月余，加重伴呼吸困難3 d”收治入院。

現(xiàn)病史：30 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰（白色粘痰），自行服藥（不詳）無緩解。3 d前咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困難，發(fā)熱39.0℃，于當?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示“雙肺大片感染灶（圖1a），診斷：“1. 重癥肺炎；2. 孕28周”，予泰能抗感染治療，氣管插管機械通氣，氧合指數(shù)持續(xù)低于100 mmHg。1 d前發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸，予胸腔閉式引流，癥狀無改善，遂轉(zhuǎn)入我院。

查體：體溫39.5℃，心率139次/min，呼吸35次/min，血壓132/87 mmHg（去甲腎上腺素0.6 μg·kg-1·min-1），雙肺呼吸音粗，聞及大量濕啰音，左側(cè)第二肋間胸腔閉式引流管固定，水封瓶水柱波動明顯，左腋后胸壁可觸及捻發(fā)感；腹部膨隆，宮底臍上1橫指，胎心180~190次/min，余未見異常。

輔助檢查：床旁胸片提示雙側(cè)中下肺大面積實變伴左側(cè)氣胸（圖1b）：白細胞9.70x 109/L，中性粒細胞78.0%，C反應(yīng)蛋白（CRP）179 mg/L, 白介素6（IL-6） 369 pg/ml，降鈣素原（PCT）1.48 ng/ml；白蛋白30.3g/L，總膽紅素39.1 μmol/L，直接膽紅素33.7 μmol/L；血氣分析：pH 7.52、PaO2 77.7 mmHg、PaCO2 32.9 mmHg、FiO2 80%。

入院診斷：1. 重癥社區(qū)獲得性肺炎2. G3P0+1孕28+5周宮內(nèi)單活胎，3. 重度急性呼吸窘迫綜合怔，4. 感染性休克，5. 左側(cè)氣胸，6. 雙側(cè)胸腔積液。

診治經(jīng)過：入院當天行體外膜肺氧合（ECMO）支持治療后氧合指數(shù)較前明顯改善，予奧司他韋、美羅培南抗感染，予機械通氣、俯臥位通氣等支持治療；送檢血清G試驗、GM試驗、EB病毒抗原和抗體、TORCH四項（弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）IgM和IgG均為陰性，痰液結(jié)核分枝桿菌和耶氏肺孢子菌核酸檢測陰性，血培養(yǎng)、痰細菌和真菌培養(yǎng)均陰性。第3天咽拭子篩查13種呼吸道感染相關(guān)病原體核酸：衣原體核酸陽性，加用阿奇霉素抗感染；第5天肺泡灌洗液經(jīng)下一代測序（NGS）技術(shù)檢出鸚鵡熱衣原體，停用奧司他韋，繼續(xù)阿奇霉素和美羅培南抗感染治療。第9天CT提示雙側(cè)中下肺實變顯著吸收（圖1c），患者呼吸及血流動力學趨穩(wěn)，撤除ECMO。

第10天患者出現(xiàn)發(fā)熱（39.0℃），拔除導管并送檢血和痰培養(yǎng)，查見耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（替加環(huán)素和多黏菌素敏感，頭孢哌酮/舒巴坦中介），CRP 63.3 mg/L、PCT 0.24 ng/ml和IL-6 38.1 pg/ml，期間復查床邊X線胸片示肺部滲出病灶，加用頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染。第12天拔除氣管插管續(xù)貫無創(chuàng)通氣。

第15天患者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣不耐受，呼吸頻率28~39次/min；產(chǎn)科彩超提示宮內(nèi)單活胎、羊水過少，經(jīng)多科討論后予剖宮產(chǎn)，娩出一活男嬰，根據(jù)血和痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥為替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。

第16天CT示右肺中下葉實變較前進一步吸收（圖1d），第26天CT提示雙肺炎癥較前明顯吸收（圖1e），第40天患者無咳嗽和發(fā)熱，CT示雙肺密度復正常（圖1f），白細胞、PCT、CRP恢復正常，咽拭子核酸檢測未檢出衣原體，血及痰培養(yǎng)均為陰性。入院后第44天，患者治愈出院。

圖1 患者肺部影像學變化

a. 入院前1天CT示雙側(cè)中下肺大片實變影伴左側(cè)氣胸；b. 入院當天床旁胸片示雙側(cè)中下肺大面積實變伴左側(cè)氣胸；c. 入院第9天CT示雙下肺多發(fā)斑片、磨玻璃影及實變影，雙下肺實變較前明顯吸收，僅右肺中下葉殘留部分實變；d. 入院第16天CT示雙肺散在多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)、磨玻璃影，右肺中下葉實變較前進一步吸收；e. 入院第26天CT示肺部炎癥較前明顯吸收，僅有少量散在磨玻璃影；f. 入院第40天CT示雙肺密度恢復正常。

【病例分析】

鸚鵡熱衣原體：人體三大致病衣原體之一

衣原體是一類專性細胞內(nèi)寄生病原體，對人體致病的主要有三種：沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體。鸚鵡熱衣原體至少可分為8個血清型，人類可通過直接接觸疫鳥或吸入病鳥糞便分泌物或羽毛的粉塵而感染，最常見疾病為不典型肺炎，該類肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1.0%。

已有的病例報道顯示，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床典型表現(xiàn)常見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、干咳伴氣短和胸悶，可有肝脾大、胃腸道癥狀和心臟并發(fā)癥；外周血白細胞數(shù)正?；蜉p度升高，肝功能輕度異常；胸部X線多數(shù)病例可見磨砂玻璃樣、大葉性實變、粟粒樣結(jié)構(gòu)、肺門增大或胸腔積液等特征，常見單發(fā)下葉實變（本例為雙發(fā)）；病程平均6周，也可長達20周。

鸚鵡熱衣原體肺炎的實驗室診斷技術(shù)主要有：

（1）病原體培養(yǎng)：可在發(fā)病4 d內(nèi)取血標本或發(fā)病2周內(nèi)取痰標本進行細胞培養(yǎng)，但該技術(shù)耗時，敏感度不高，臨床實驗室一般不易開展；

（2）血清學檢測：可間隔兩周以上取雙份血清標本進行補體結(jié)合試驗或微量免疫熒光試驗，檢測鸚鵡熱衣原體IgG滴度是否升高4倍以上，但補體結(jié)合試驗并非種特異性的，微量免疫熒光試驗尚未廣泛應(yīng)用且存在交叉反應(yīng)；

（3）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：該技術(shù)可檢測呼吸道標本中鸚鵡熱衣原體DNA，但也存在假陰性的可能（尤其在非急性期）；

（4）宏基因組測序：是對樣本中宏基因組序列進行測定和比對的一類技術(shù)，現(xiàn)常用技術(shù)為NGS，由于該類技術(shù)可同時檢出樣本中的多個微生物屬種，特別是對于來源于正常菌叢生長部位的樣本，應(yīng)結(jié)合臨床判斷病原。

衣原體肺炎治療反應(yīng)性好但感染后特異性免疫不強

本例臨床特征主要為發(fā)熱、呼吸道感染癥狀和肺部影像學改變。感染前久居于釀酒廠附近，周圍常出現(xiàn)大量麻雀。入院后咽拭子標本經(jīng)PCR技術(shù)查見衣原體，肺泡灌洗液標本經(jīng)NGS技術(shù)查見鸚鵡熱衣原體。結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行感染學診斷為鸚鵡熱衣原體引起的重癥肺炎。

根據(jù)ABX指南推薦，鸚鵡熱衣原體肺炎治療首選多西環(huán)素，100 mg po，2次/d，持續(xù)10~21 d；或四環(huán)素，500 mg po，4次/d，持續(xù)10~21 d，但兩者妊娠期危險分級均為D級。阿奇霉素在體外和動物模型中有效，妊娠期危險分級為B級，有報道推薦在兒童和孕婦中作為替代藥物?？紤]患者處于妊娠期，為降低生殖風險，采用阿奇霉素抗衣原體感染。在患者分娩前，針對繼發(fā)耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染，避免使用體外敏感但妊娠期危險程度更高的替加環(huán)素（D級）及多黏菌素B（未定級），使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，待娩出胎兒后，再加用替加環(huán)素，并暫不予母乳喂養(yǎng)。

通常衣原體肺炎患者對治療反應(yīng)良好，經(jīng)過正確治療后病死率可由約20%降至1%。但有研究指出，機體對衣原體感染產(chǎn)生的特異性免疫性不強，維持時間較短，常形成反復、持續(xù)性或隱性感染，應(yīng)避免接觸感染鳥類。

編輯：李慧

審核：黃玲玲

閱讀原文