原創 杜志剛 CC 醫學界神經病學頻道

頭暈/眩暈是神經科門診患者非常常見的主訴，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量患者被誤診誤治。

頭暈/眩暈與病因之間存在著復雜的關系（圖1），頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性。

中樞性在病因中所占的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環缺血患者，在全部頭暈/眩暈患者所占的比例就更少，但目前在神經科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致。

圖1 頭暈/眩暈與病因之間的復雜關系

如果不想誤診誤治，作為神經科醫生，首先要記住這“5招——3不要2要”：

不要再輕易把患者診斷為椎基底動脈供血不足（VBI）；

不要輕易把患者診斷為后循環缺血（PCI）或缺血性頭暈/眩暈；

不要把頸椎骨質增生和腔隙性腦梗死與頭暈/眩暈生拉硬扯到一起；

要慎重評估腦動脈狹窄尤其是椎基底動脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷中的價值；

要認識到經顱多普勒超聲（TCD）是不能診斷腦供血不足的。

為什么是這“3不要2要”呢？本文帶你一一剖析。

1

觀念落后，概念混亂

PCI只包括后循環短暫性腦缺血發作（TIA）與后循環腦梗死，號召不再使用：VBI。VBI與PCI存在著許多不同，如圖2所示：

圖2 VBI與PCI的不同之處

2

誤用、濫用TCD

在神經科被誤用和濫用的檢查方法之最就是TCD，而TCD在中國所犯最嚴重的錯誤也是根據血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷。門診就診的頭暈/眩暈患者中，有相當一部分是做過TCD的。

患者常常已經被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會從包里拿出TCD診斷報告，上面往往赫然寫著“椎基底動脈供血不足”，有了這樣的診斷報告不容患者不相信自己有供血不足。

那么問題來了：TCD能診斷腦供血不足嗎？

答案是：不能！

但麻煩的是：有很多神經科醫生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報告就認為TCD能夠診斷腦供血不足。

更嚴重的是：寫腦供血不足TCD報告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話，這個技術員就不會這樣下診斷了。

臨床醫生常常看到的還是這樣的TCD報告：①血流速度增快提示腦動脈痙攣；②血流速度減慢提示腦供血不足。

血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對？這里至少模糊了三個概念：①動脈內血流速度；②動脈內血流量；③腦血流量。

圖3

血流速度不等同于通過血管的血流量：①血流速度=單位時間內紅細胞流動的距離（cm/s）；②通過血管的血流量=單位時間內紅細胞流動的體積（ml/s）。

在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比：①血流速度快——血流量大；②血流速度慢——血流量小。

未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應血流量。

圖4 放置支架前后，血流速度與面積之間的關系完全不同

難道流過該動脈的血流量反而減少？其實，是因為通過血管的血流量不等同于腦血流量。一條動脈內的血流量不能代表供應該區域的腦血流量，腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注、MRI灌注、SPECT、PET。動脈內的血流量下降，未必說明該動脈供應區域一定腦血流量下降（如圖5，圖6所示）。

圖5

圖6

3

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系

1

頸椎骨質增生

從外地轉來，到門診就診的頭暈/眩暈患者中，有相當一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人，頸椎-X片報告上常出現的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質增生等。這些患者自己都會問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”

其實，頸椎骨質增生壓迫椎動脈少見，且不是頭暈/眩暈及后循環缺血的主要原因（如圖7所示）。頸椎骨質增生與頭暈/眩暈關系不明確，起碼不是后循環缺血的病因。

圖7

2

腔梗

在門診看頭暈/眩暈患者時還經常會遇到另一個現象，患者就診時的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！?，然后就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫生看。患者的意思很明白：我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧。

一個老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或某幾項，頭顱CT或者MRI上有幾個小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。

腔梗的臨床表現如下，沒有一條寫著單純頭暈或眩暈！

純運動性卒中；

純感覺性卒中；

共濟失調性輕偏癱；

感覺運動性卒中；

構音不全手笨拙綜合征。

3

腦動脈狹窄

現在越來越多的醫生都知道血管影像檢查很重要，也有很多患者做了血管影像，那么有腦動脈狹窄是否就能解釋患者的頭暈/眩暈呢？這里很容易又會走入另一個誤區，過分依賴輔助檢查，而忽視了問診！

總結全文：看完明白為什么是“3不要2要”了嗎？最后再重復一遍：

不要再輕易把患者診斷為VBI

不要輕易把患者診斷為PCI或缺血性頭暈/眩暈

不要把頸椎骨質增生和腔隙性腦梗死與頭暈/眩暈生拉硬扯到一起

要慎重評估腦動脈狹窄尤其是椎和基底動脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷中的價值

要認識到TCD是不能診斷腦供血不足的

本文整理自首都醫科大學附屬北京地壇醫院杜志剛教授講座《頭暈與腦供血不足的鑒別診斷》，打開“醫學界醫生站”，搜索標題可觀看完整版講課視頻。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文講者：首都醫科大學附屬北京地壇醫院杜志剛教授

本文作者：CC

責任編輯：章麗

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