原創 李自平 醫學界呼吸頻道

你中槍了沒？

呼吸科臨床工作中，聯合用藥的現象十分普遍。同時使用兩種或兩種以上的藥物，其中一種可影響另外一種的吸收或療效，應該避免同時使用。

如確需聯合使用，應考慮間隔一段時間。下面通過幾個案例來為大家規避這些陷阱。

案例一

氟喹諾酮類與含多價金屬陽離子合用

病 例

患者，男性，成人。咳嗽3日，咳黃色粘液痰，無發熱。有慢性支氣管史10年，慢性胃炎史2年。

▎診斷：

支氣管炎；

慢性胃炎。

▎處方：

左氧氟沙星膠囊，0.5 g，口服，qd；

鋁碳酸鎂片，2片，口服，tid；

氨溴索片，60 mg，口服，tid。

處方點評：

含鋁、鎂的制酸藥與左氧氟沙星合用，可減少左氧氟沙星的口服吸收，從而降低療效，不宜同時合用[1]。

建議：

如需合用，應在左氧氟沙星服用前2小時，或服用后6小時服用[2]。

案例二

復方甲氧那明膠囊

與氨茶堿、環丙沙星合用

病 例

患者，老年男性。反復咳嗽咳痰15年，加重1日。有慢性阻塞性肺病病史。

▎處方：

環丙沙星片，0.5 g，口服，bid；

復方甲氧那明膠囊，2粒，口服，tid；

茶堿緩釋片，0.1 g，口服，bid。

處方點評：

復方甲氧那明膠囊每粒含氨茶堿25 mg，與茶堿合用，每天達350 mg，劑量偏大。環丙沙星可降低茶堿清除率、增加其血藥濃度，聯合應用有茶堿中毒的風險。在常用的氟喹諾酮中，左氧氟沙星對茶堿類的影響最小[1]。

建議：

密切監測茶堿血藥濃度；

換用其他對茶堿影響較小或無影響的藥物。

案例三

利奈唑胺與右美沙芬合用

可發生5-羥色胺綜合征

病 例

患者，老年男性，咳嗽、咳痰、氣促5日。發現慢性阻塞性肺炎7年，高血壓病史3年，正在服用降壓藥。

▎診斷：

慢性阻塞性肺病；

高血壓。

▎處方：

利奈唑胺注射液 0.6 g靜脈滴注，q12h；

氫溴酸右美沙芬片，15 mg，tid。

處方點評：

利奈唑胺與右美沙芬合用，可發生5-羥色胺綜合征（意識模糊、極度興奮、不安、震顫、潮紅、發汗及體溫身高等），屬禁用。利奈唑胺可逆、非選擇性的單胺氧化酶抑制劑，禁止與5-羥色胺類似物如右美沙芬等、哌替啶、丁螺環酮、抗組胺藥等合用。禁止與單胺氧化酶抑制劑合用或間隔不足2周使用[3]。

建議：

停用氫溴酸右美沙芬片，換用其它化痰藥。

案例四

美羅培南與丙戊酸鈉合用

可以降低丙戊酸鈉血藥濃度，導致癲癇再發

病 例

患者，成年男性，重癥肺炎入院，有癲癇史5年。

▎診斷：

重癥肺炎；

癥狀性癲癇。

▎處方：

丙戊酸鈉1000 mg，靜脈推注；

美羅培南0.5 g，靜脈滴注，q8h。

處方點評：

美羅培南與丙戊酸鈉合用，可降低丙戊酸鈉血藥濃度，導致癲癇再發[4]。

建議：

避免美羅培南與丙戊酸鈉合用；

若必須合用，密切觀察，監測丙戊酸鈉血藥濃度，可考慮適當補充丙戊酸鈉劑量或更換其它抗癲癇藥物。

案例五

乙酰半胱氨酸與頭孢菌素同時服用

降低頭孢菌素療效

病 例

患者，幼兒，男性，16 kg。發熱、咳嗽3天。查體雙肺可聞痰鳴音。

▎診斷：急性支氣管炎。

▎處方：

頭孢克洛顆粒，0.125 g，tid；

乙酰半胱氨酸顆粒，0.1g，tid。

處方點評：

乙酰半胱氨酸可降低青霉素、頭孢菌素、四環素等的藥效，不宜混合或并用，必要時間隔4小時交替使用[2]。

建議：

乙酰半胱氨酸與頭孢克洛間隔4小時交替使用。

案例六

對乙酰氨基酚與酚麻美敏

增加不良反應

病 例

患者，成年女性。發熱、流涕、鼻塞、咳嗽3日。既往有癲癇發作史。

▎處方：

左氧氟沙星片 0.5 g qd；

對乙酰氨基酚緩釋片 2片 bid；

酚麻美敏片 1片 tid。

處方點評：

氟喹諾酮類抗菌藥物與非甾體抗炎藥合用，可能增加對中樞神經系統的刺激，增加癲癇的發生風險。對于有癲癇病史的患者，兩者聯用，應密切觀察[5]；

對乙酰氨基酚緩釋片含對乙酰氨基酚650 mg。而酚麻美敏片每片含對乙酰氨基酚325 mg，鹽酸偽麻黃堿30 mg。兩者合用，對乙酰氨基酚每天總量達3575 mg，劑量過大。對乙酰氨基酚解熱鎮痛一日量不宜超過2 g，骨性關節炎一日最大量不超過4 g[2]。

建議：

取消其中一種退熱藥；

換用其它抗菌藥物，若必須使用氟喹諾酮類，注意減少退熱藥劑量及采取其它物理降溫等措施。

案例七

克林霉素與阿米卡星合用

會增加氨基糖苷類神經-肌肉阻斷作用

病 例

患者，老年男性。發熱、咳嗽10余天，腹瀉3天。有慢性阻塞性肺病5年。

▎診斷：

慢性阻塞性肺病急性加重；

急性腸炎。

▎處方：

注射用克林霉素磷酸酯1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；

阿米卡星注射液0.4 g+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd。

處方點評：

克林霉素可增強氨基糖苷類抗生素的神經-肌肉阻斷作用，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），應避免合用[6]；

注射用克林霉素磷酸酯每0.6 g需用至少100 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6 mg/mL濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg[7]；

克林霉素屬于時間依賴性抗菌藥物，每天一次使用不合理。

建議：

克林霉素避免與氨基糖苷類抗生素合用，可以換用其它類抗菌藥物；

注意克林霉素用藥濃度，給藥時滴速與頻率。

參考文獻：

[1] 仲兆金.從藥物動力學觀點看喹諾酮類藥物的不良反應[J].國外醫藥(抗生素分冊),2002,23(6):272-273,288.DOI:10.3969/j.issn.1001-8751.2002.06.008.

[2]陳廣斌等.抗感染臨床藥學.p464.

[3]張曉芬.右美沙芬的合理使用[J].中國藥業,2006,15(20):62-63.DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2006.20.046.

[4] 黃秀華.注射用美羅培南與丙戊酸鈉的藥物相互作用分析[J].中國醫藥指南,2012,(25):426-427.

[5] 林文豐,張曉琳.氟喹諾酮類藥物常見不良反應及藥物相互作用[J].醫學檢驗與臨床,2010,21(1):91,96.DOI:10.3969/j.issn.1673-5013.2010.01.043.

[6]陳幼亭. 克林霉素和阿米卡星等藥物間相互作用致1例患兒死亡的原因分析[J]. 抗感染藥學,2016,04:826-828.

[7]注射用克林霉素磷酸酯藥品說明書.

本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：呼吸用藥小組 李自平

責任編輯：施小雅

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