原創 陳徐佳 醫學界消化肝病頻道

一例罕見病因的吞咽困難

消化科來了一個患者，主訴數年來反復輕度間歇性吞咽困難，到底是什么原因呢？

病例摘要

■ 主訴及現病史

患者主訴反復輕度間歇性吞咽困難數年。

患者數年來反復輕度間歇性吞咽困難，以吞咽多渣、固體食物時明顯，無胸痛、咯血、消瘦、進行性吞咽困難加重，無反酸、燒心、腹痛、腹脹、噯氣等。遂至當地醫院急診科就診，期間出現短暫性右上肢無力，持續5分鐘左右，病程中無肢體活動不靈、飲水嗆咳、頭痛、惡心、嘔吐等。

■ 既往史

近期無強力霉素、四環素等抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、達比加群、麥考酚酸鹽、華法林、醋酸環丙孕酮和乙炔雌醇、利福平、苯妥英鈉等可能引起食管損傷的藥物使用史。

■ 輔助檢查

實驗室檢查均為陰性。頭顱CT、MRI未見明顯異常。

頭顱CTA：圖A（白色箭頭所指）顯示了異常的右鎖骨下動脈由食道后方的胸主動脈發出，食道受到前方的氣管和后方變異的右鎖骨下動脈的壓迫，管腔狹窄。圖B：CT冠狀位提示右鎖骨下動脈異常，壓迫食管。圖C：冠狀位顯示了右鎖骨下動脈由胸主動脈發出。

圖A

圖B

圖C

答案

下滑空白處獲得答案

C

答案解析：結合患者病史及影像學檢查，診斷考慮右鎖骨下動脈畸形（Aberrant right subclavian artery，ARSA），吞咽困難是右鎖骨下動脈對食道的外在壓迫所致，該病例近期發表于《Gastroenterology》[1] 。

鎖骨下動脈畸形與吞咽困難

■ 流行病學與臨床表現

右鎖骨下動脈解剖變異是由于胚胎發育異常所致，1735年由Hunauld[2] 首次提出，一般人群的患病率為0.5%-1.8%，尸檢的檢出率為0.7%[3] ，僅有20％-40％的動脈異常會出現臨床癥狀[4] ，如Moreira等人所述[5] ，年輕時或在兒童時期出現癥狀是罕見的，通常在患者50歲以后出現，兒童多以慢性咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統癥狀更為常見，吞咽困難大多見于成人患者，大多數情況是由于右鎖骨下動脈向后延伸導致食管受壓引起的，成人呼吸癥狀很少見[6,7] 。

■ 診斷

診斷依靠詳細的病史、鋇劑造影評估、上消化道內鏡檢查和食管測壓[8] 。通過消化道造影以明確是否有狹窄、管腔內腫塊或管腔外壓迫引起的狹窄跡象[9] 。右鎖骨下動脈異常，消化道造影通常提示第三和第四胸椎水平段食管受壓[10] 。上消化道內窺鏡多為陰性，典型表現者可見主動脈搏動。

CTA或MRA已取代傳統的血管造影，是診斷的金標準。右鎖骨下動脈解剖異常導致的吞咽困難是少見病，臨床上屬于排外性診斷。首先應考慮食管癌、食管異物、胃食管反流病、嗜酸性食管炎、賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等易致吞咽困難的常見疾病，排外上述疾病后需行頭頸部和胸部CT血管造影排外由心血管疾病。結合病史，排外常見疾病，需考慮ARSA。

■ 治療

大多數患者癥狀輕微，不需要治療，但嚴重的病例可能需要血管重建手術或結扎變異的右鎖骨下動脈。

Bogliolo G等[11] 人報道了右鎖骨下動脈解剖異常表現為吞咽困難的病例，患者接受了內鏡下食管擴張治療，癥狀得到暫時緩解，創傷小，并發癥發生率低，具有成本效益。Di Serafino M[12] 等報道了使用質子泵抑制劑和促動力劑以及飲食調整等綜合治療輕度吞咽困難癥狀的患者，成本低，患者反應良好。

食管受壓嚴重的病例可能需要血管重建手術或結扎變異的右鎖骨下動脈。Brueck, M[13] 等報道了一16歲男性ARSA患者，由于吞咽困難癥狀持續性加重，通過右鎖骨上切口和左后外側胸廓切開術進行手術矯正，應用血管鉗將異常的右鎖骨下動脈幾乎在其起點處結扎，并用右頸總動脈進行端側吻合，術后右側橈動脈搏動良好，吞咽困難癥狀完全消失，預后良好。

綜上，對于吞咽困難來診的患者，除了首先應考慮食管異物、胃食管反流病、嗜酸性食管炎、賁門失弛緩癥、食管癌、彌漫性食管痙攣等常見疾病外，若患者癥狀明顯，且胃鏡、消化道造影、食管測壓、腹部CT等常規檢查無陽性發現時還應考慮血管解剖變異導致的食管受壓狹窄導致的吞咽困難。

參考文獻：

[1] Khan AA, Khan AU, Kupec JT.An Unusual Case of Dysphagia,Gastroenterology (2020), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.004.

[2] Hunauld PM. Examen de quelques parties d’un singe. Histoire de l'Académie Royale

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[7] ] S . K . P u r i , S . Ghuman , P . Narang , A . Sharma , and S . Singh ,“CT and MR angiography in dysphagia lusoria in adults, ”Indian Journal of Radiology and Imaging, vol . 15 , no . 4 , 497 – 501 ,2005.

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[10] P . A. Hart and P . S. Kamath, “Dysphagia lusoria, ” Mayo Clinic Proceedings, vol . 87 , no . 3 , p . e17 , 2012

[11]Bogliolo G, Ferrara M, Masoni L, et al. Surg Endosc 1987;1:225

[12] Di Serafino M, Severino R, Lisanti F, Rocca R, Scarano E. Dysphagia lusoria: an uncom-

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[13] Brueck, M; Bandorski, D; Rauber, K.A 16-year-old patient with dysphagia.Internist (Berl).2006 Jul ;47(7):752-3, 755-757.

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本文作者：陳徐佳

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