原創(chuàng) 維維 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

2020版中國多發(fā)性骨髓瘤診療指南更新要點專家解讀。

每2-3年一次的中國多發(fā)性骨髓瘤（MM）診治指南的更新對于提高我國MM的診治水平具有重要的意義。2020年5月15日，中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南發(fā)布會在線上召開，黃曉軍、路瑾、劉開彥、候健、傅衛(wèi)軍、蔡真、邱錄貴等多位教授從多方面對新版指南進行了詳細的解讀。

-1-

本次指南修訂的三大核心內(nèi)容

本次指南修訂的核心內(nèi)容為：①增加了達雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項；②在難治復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤部分增加了嵌合抗原受體（CAR-T）療法；③強調(diào)自體造血干細胞移植（ASCT）對于適合移植患者仍具有不可替代的地位。

1.對于復(fù)發(fā)性MM，新版指南新增達雷妥尤單抗（CD38單抗）/來那度胺/地塞米松（DRD）、達雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）、達雷妥尤單抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）的聯(lián)合化療方案。同時強調(diào)達雷妥尤單抗應(yīng)用注意要點：

達雷妥尤單抗與紅細胞表面CD38結(jié)合，干擾輸血相容性檢測，在開始使用達雷妥尤單抗之前，應(yīng)對患者進行血型鑒定和抗體篩查，如患者輸血需使用專用試劑配血；

對于乙肝病毒血清學(xué)檢查呈陽性的患者應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒復(fù)制的藥物，并注意監(jiān)測病毒載量。在治療期間以及治療結(jié)束后至少6個月內(nèi)監(jiān)測HBV再激活的實驗室參數(shù)。對于在治療期間發(fā)生HBV再激活的患者，應(yīng)暫停使用達雷妥尤單抗，并給予相應(yīng)治療；

達雷妥尤單抗有可能會激活帶狀皰疹病毒，可使用阿昔洛韋或伐昔洛韋進行帶狀皰疹病毒的預(yù)防；

由于達雷妥尤單抗本身是IgGκ,可能會干擾IgGκ型的患者緩解情況的判定；

達雷妥尤單抗會對MRD的檢測產(chǎn)生干擾，故患者應(yīng)與實驗室溝通，避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

2.對于難治復(fù)發(fā)性MM，新版指南新增說明首先推薦進入適合的臨床試驗，尤其是CAR-T臨床試驗。

3.新版指南強調(diào)自體造血干細胞移植（ASCT）對于適合移植患者仍具有不可替代的地位，具體做了如下修改：

放寬了患者年齡，將>65歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者也納入了適宜人群中。

新增對于中高危的患者，早期序貫ASCT意義更為重要；高危患者可考慮在第一次移植后6個月內(nèi)進行二次移植；

干細胞動員方案中新增大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合粒細胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗劑的使用；

對于干細胞采集數(shù)目，新增每次所需CD34+細胞數(shù)建議≥2 * 104/kg;

預(yù)處理方案：新增馬法蘭140-200mg/m2

為避免對采干的影響，詳細規(guī)定含來那度胺的療程數(shù)應(yīng)≤4個療程，并盡可能避免使用烷化劑；

新增了移植后鞏固治療若干要點。

-2-

具體更新要點

接下來小編從診斷標(biāo)準、分型、分期，鑒別診斷，治療，預(yù)后判斷和療效評估五個方面進行詳細說明。

診斷標(biāo)準、分型、分期更新要點：

1.在MM診斷的檢測項目中，將免疫固定電泳（在輕鏈型加做IgD）更改為免疫固定電泳（必要時加做IgD）；

2.診斷中基本肝腎功能檢查新增尿酸的檢測；

3.強調(diào)判斷骨髓漿細胞比例應(yīng)采用骨髓細胞涂片和骨髓活檢方法而不是流式細胞術(shù)進行計數(shù)；

4.在無癥狀冒煙型骨髓瘤診斷標(biāo)準中，對骨髓單克隆漿細胞比例范圍變更為10%-59%，（2017年版本為10%-60%）。

鑒別診斷更新要點：

1.去除了MM與冒煙型WM及IgM型MGUS的鑒別;

2.新增與轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變鑒別診斷；

3.在與單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害（MGRS）鑒別時，強調(diào)若出現(xiàn)腎功能損害時進行腎臟活檢證明為M蛋白或其片段通過直接或間接作用所致（2017年版本為由M蛋白沉積等病變所致）

治療更新要點：

1.治療時機：強調(diào)高危冒煙型骨髓瘤可根據(jù)患者意愿進行綜合考慮或進入臨床試驗；

2.首診誘導(dǎo)治療：

（1）對于適于移植患者的誘導(dǎo)治療可選方案中刪除了沙利度胺/地塞米松（TD）和長春新堿/阿霉素/地塞米松（VAD）方案；增加了來那度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（RCD）方案；

（2）對于不適合移植患者的初始誘導(dǎo)方案，刪除了馬法蘭/醋酸潑尼松（MP）的備選方案。

3.維持治療：

（1）新增藥物伊沙佐米；

（2）提出對于有高危因素的患者，主張用含蛋白酶體抑制劑的方案進行維持治療2年或以上，高危患者建議兩藥聯(lián)用，不可單獨使用沙利度胺。

4.復(fù)發(fā)性MM：

（1）新增說明首次復(fù)發(fā)和多次復(fù)發(fā)的治療目標(biāo)不同；

（2）對于復(fù)發(fā)時間影響治療方案的選擇上，更強調(diào)對于6個月以內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡量換用與復(fù)發(fā)前不同作用機制藥物組成的方案；

（3）治療方案：

刪除了大劑量環(huán)磷酰胺和低劑量環(huán)磷酰胺/醋酸潑尼松（CP）的療法；

新增首選推薦進入適合的臨床試驗，尤其是CAR-T臨床試驗；

新增使用以前化療方案再治療；

新增達雷妥尤單抗/來那度胺/地塞米松（DRD）、達雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）、達雷妥尤單抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）；

對于伴有漿細胞的復(fù)發(fā)患者，使用含細胞毒藥物的多藥聯(lián)合方案。

5.支持治療：

（1）將以往“干細胞采集前避免全身放療”修改為“以受累部位的局部放療為主，以減輕放療對干細胞采集和化療的影響”；

（2）對于高鈣血癥，指南新增說明雙膦酸鹽降低血鈣的作用較慢且受腎功能的影響；

（3）貧血方面，對于使用促紅細胞生成素治療進行了細化，提出需要注意對血壓和血液高凝狀態(tài)的影響；

（4）對于接受以免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)方案的患者，指南新增應(yīng)進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估，并根據(jù)發(fā)生血栓的風(fēng)險給予預(yù)防性抗凝或抗血栓治療。

預(yù)后判斷的更新要點：

刪除了mSMART危險分層系統(tǒng)細則

療效評估的更新要點：

1.提出在臨床研究中，當(dāng)患者進入完全緩解后再進行MRD療效評估；

2.對流式技術(shù)和測序技術(shù)的敏感度和檢測方法提出了新要求；

3.新增說明微小緩解（MR）、疾病穩(wěn)定（SD）僅用于難治復(fù)發(fā)或臨床試驗中患者的療效評估；

4.新增對于sCR，若無骨髓病理，可以用敏感性達10-4的多色流式細胞術(shù)檢測骨髓標(biāo)本無克隆漿細胞代替。

5.關(guān)于硼替佐米/地塞米松(PD)的療效標(biāo)準中，更新第三條為“若血清和尿M蛋白無法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%，且增加絕對值>100mg/L”（2017年版本為受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%（增加絕對值>100mg/L））；同樣，將第四條更新為“若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測定，則要求骨髓漿細胞比例升高≥25%，且增加絕對值≥10%”

6.新增復(fù)發(fā)標(biāo)準高鈣血癥的血清值，要求>2.75mmol/L

首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

作者：維維

責(zé)編：Sharon

閱讀原文