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2020年3月23日至4月4日就診于ICU中五名已確認Covid-19的患者。其中有4例患有嚴重的血流動力學不穩定和心臟驟停并伴有急性右心衰竭，而1例患有嚴重的血流動力學不穩定而沒有心臟驟停。

在48小時內，由于急性肺心病的發展，5例入住ICU的患者發生了嚴重的血流動力學不穩定（臨床細節總結在表1中）。4例患者發生了無脈搏電活動的心臟驟停，其中3例截至5月1日死亡。

一例患者的超聲心動圖檢查結果

一名42歲的男子，其身體質量指數為34，有哮喘病史，出現低氧性呼吸衰竭并被送進ICU，有創機械通氣。檢測SARS-CoV-2感染的檢測呈陽性。該患者沒有高凝的個人或家族病史。

表1總結了該患者入院時的其他實驗室值。這些值對于正常水平的B型利鈉肽，肌鈣蛋白和d-二聚體是值得注意的。并已接受依諾肝素預防靜脈血栓栓塞。先前的門診超聲心動圖檢查結果顯示雙室大小和功能正常。

表1：該患者入院時的其他實驗室值

在ICU的第8天，患者出現急性降壓，并迅速發展為無電活動的心臟驟停。他接受了腎上腺素和靜脈溶栓劑的心肺復蘇治療，并恢復了自發性循環。超聲心動圖顯示急性右心室擴張，收縮功能受損，隨后的計算機體層攝影術證實存在阻塞左肺動脈的血栓栓塞。

此外，有報道稱Covid-19患者有心肌功能障礙和高凝性。然而，這些事件的真正發病率和臨床意義尚不清楚。盡管急性肺血栓栓塞是這些患者右心室衰竭的最可能原因，但并未在所有病例中明確證實。嚴重阻塞性Covid-19患者的鑒別診斷中應包括引起阻塞性休克的急性肺心病。溶栓劑的作用和先進的治療方案（如體外生命支持對血流動力學不穩定或心臟驟停的作用）需要進一步研究。

Covid-19患者的異常凝血試驗

在COVID-19患者中幾乎沒有證據表明血栓風險增加。目前我們評估的是重癥患者的血栓形成風險。被送到重癥監護病房的患者，主要是呼吸道感染和消化道癥狀。但是，有些患者也可能發展為凝血病，然后預后不良。在回顧性的連續183例患者中，71.4％的非幸存者符合彌散性血管內凝血（DIC）的標準，而只有0.6％的幸存者符合[1]。

新型冠狀病毒病患者處于嚴重的高凝狀態，復雜的靜脈血栓形成事件很常見。據報道，Covid-19患者的凝血篩查機制異常，包括延長的激活的部分凝血活酶時間（aPTT）。這一發現可以看作是避免在治療和預防劑量下均使用抗凝藥物的原因。

在Chen等人的99例中國患者中[2]，還報告了異常的“凝血功能”，包括36例患者（36％）的D-二聚體增加，30例患者（30％）的凝血酶原時間（PT）減少或16例患者的活化部分凝血活酶時間（aPTT）增加（16 ％）。

重癥患者 圖片來源：網絡

同樣，在13例接受ICU的患者中，Wang等人報道[3]，ICU患者入院時凝血酶原時間和D-二聚體水平顯著高于非ICU患者。與膿毒癥一樣，可能建議對嚴重COVID-19的患者進行預防性抗凝。

國際血栓形成和止血協會（ISTH）根據標準的凝血標志物（D-二聚體，凝血酶原時間，纖維蛋白原和血小板計數）的隨訪，提出了有關凝血病管理的最新建議[4]。在另一項回顧性研究中，根據敗血癥誘導的凝血病（SIC）評分或D-二聚體水平對患者進行分層提示，肝素將降低符合SIC標準或D-二聚體顯著升高的嚴重COVID-19患者的死亡率。

盡管有越來越多的凝血功能障礙證據，但根據少數患者的這些回顧性數據，尚無針對最嚴重患者（即入住ICU的患者）的數據。此外，沒有發表的文章描述了與這些凝血功能障礙[臨床或放射性的問題]。這些結果的臨床相關性可能仍然值得懷疑[5]。

參考資料：

[1]. Emanuel EJ,Persad G, et, Phillips JP (2020) Fair allocation of scarce medical resources inthe time of Covid-19. N Engl J Med. 10.1056/NEJMsb2005114

[2].Chen N, et.Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novelcoronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet.2020;395:507–513.

[3].Wang D, et,(2020)Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novelcoronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 10.1001/jama.2020.1585

[4].Tang N, Li D,Wang X, Sun Z (2020) Abnormal coagulation parameters are associated with poorprognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost.10.1111/jth.14820

[5].Thachil J, TangN, et, Iba T (2020) ISTH interim guidance on recognition and management ofcoagulopathy in COVID‐19. J Thromb Haemost. 10.1111/jth.14860

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