原創(chuàng) 孫丹雄 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

沒那么簡(jiǎn)單，這是個(gè)難題！

我們知道，胸片容易誤診氣胸，然而，有時(shí)候胸部CT檢查也可能誤診氣胸！

在臨床上千萬(wàn)要警惕，有時(shí)候氣胸并不是那么容易診斷！多發(fā)的肺大泡、巨大的肺大泡，即使做了CT，也不是那么容易診斷的！

拿不準(zhǔn)的時(shí)候，不要輕易的行胸腔閉式引流，戳破肺大泡會(huì)造成無(wú)窮無(wú)盡的痛苦！

以前遇到一個(gè)案例：某呼吸內(nèi)科醫(yī)生值班，胸部CT報(bào)告多發(fā)肺大泡、氣胸，臨床醫(yī)生沒有自己閱片，看了報(bào)告就常規(guī)選擇鎖骨中線第二肋間進(jìn)行胸腔閉式引流。

結(jié)果，“氣胸”持續(xù)存在，呼叫胸外科放粗管引流。胸外科看了CT說(shuō)是肺大泡，拒絕放粗管引流。

氣氛就很尷尬了。

那么，我們?nèi)绾螀^(qū)分氣胸和肺大泡（多發(fā)的肺大泡、巨大的肺大泡）呢？

實(shí)戰(zhàn)演習(xí)1

下圖是肺大泡，還是氣胸？

圖1

仔細(xì)看，“氣胸”里面居然有肺紋理！高度警惕肺大泡。

圖2

這個(gè)時(shí)候，一定要多個(gè)層面連續(xù)的看，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)是肺大泡，千萬(wàn)不可激動(dòng)！

圖3

實(shí)戰(zhàn)演習(xí)2

不要以為上面的局部巨大肺大泡很簡(jiǎn)單，有些巨大肺大泡會(huì)充滿整個(gè)胸膜腔，壓縮肺組織，不仔細(xì)閱片，隨時(shí)可能跌進(jìn)茅坑！

下面這個(gè)患者，放了引流管，“氣胸”持續(xù)存在，復(fù)查胸部CT示肺仍壓縮90％。最后胸外科把“氣胸”切了，其實(shí)就是個(gè)肺大泡！

圖4

實(shí)戰(zhàn)練習(xí)3

什么？上面的練習(xí)so easy？那我們?cè)賮?lái)一個(gè)復(fù)雜的！

圖5

圖6

圖7

氣胸？肺大泡？這是個(gè)難題！

首先，要在電腦上多個(gè)層面、連續(xù)的、仔細(xì)的閱片！

圖8

圖9

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圖12

圖13

圖14

綜上所述，肺大泡肯定有，氣胸可能有！

因?yàn)镃T是橫斷片，包裹性氣胸有可能導(dǎo)致氣胸邊緣出現(xiàn)肺組織、肺紋理，所以，氣胸是有可能的！

圖15

問(wèn)題來(lái)了，CT示氣胸可能，

臨床醫(yī)生腫么辦？

1

很簡(jiǎn)單，對(duì)比以前的CT！

圖16

患者1月前只有散在的肺大泡，所以此次的是肺大泡+包裹性氣胸！

所以，立即行胸腔閉式引流，很奇怪的是，我給病人放粗管引流，兩三分鐘之后，這個(gè)患者的呼吸困難就緩解，SpO2直線上升！

注意，肺大泡也可能在短期內(nèi)形成（比如感染引起小氣道阻塞），但是引起多發(fā)巨大肺大泡的可能性極小！

2

臨床表現(xiàn)

“

假如沒有以前的胸部CT，腫么辦？

”

假如病人突發(fā)胸痛、呼吸困難，則考慮氣胸，行胸腔閉式引流。

假如病人呼吸困難沒有明顯加重，不要輕易行胸腔閉式引流，特別是癥狀和平時(shí)差不多的情況下。病人有癥狀，但是和平時(shí)差不多，或者只輕微的加重，建議住院觀察，動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)，“肺大泡”短期內(nèi)明顯加重，也要考慮氣胸！

另外，這個(gè)患者是包裹性氣胸，不要按照常規(guī)的套路在鎖骨中線第二肋間進(jìn)行胸腔閉式引流，選擇氣胸最多的地方留置引流管可能效果更好。

胸膜腔是密閉的，在下肺留置引流管，上肺的氣體一樣會(huì)因?yàn)樨?fù)壓的作用跑出來(lái)！

多發(fā)巨大肺大泡，特別是初學(xué)者，不要輕易診斷氣胸，更不要輕易行胸腔閉式引流，要仔細(xì)閱片，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合分析！

參考文獻(xiàn)：

1. 曹宏旭.巨大型肺大泡誤診為自發(fā)性氣胸[J].臨床誤診誤治,2008,21(2):94-95,封3.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：云南省一院 孫丹雄

責(zé)任編輯：施小雅

版權(quán)申明

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原標(biāo)題：《包裹性氣胸 or 肺大泡？這里有3個(gè)精彩病例……》

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