醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

控糖不能只看糖化血紅蛋白，這個(gè)指標(biāo)也很重要！

結(jié)合當(dāng)前疫情形勢防控要求，本次“佳合空間”，仍是采用互聯(lián)網(wǎng)云會(huì)議的模式進(jìn)行，會(huì)議由北京醫(yī)院郭立新教授主持，京渝閩鄂，四地連線，北京協(xié)和醫(yī)院的肖新華教授就空腹血糖的重要性和意義及中國空腹血糖的管理現(xiàn)狀進(jìn)行了精彩的分享，各地的內(nèi)分泌專家也就此進(jìn)行了熱烈討論。

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空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白與預(yù)后的影響至關(guān)重要！

肖新華教授指出，空腹血糖（FPG）是診斷糖代謝紊亂最常用和最重要的指標(biāo)[1]，作為篩查糖尿病的檢測指標(biāo)簡單，易操作，并且通過觀察空腹高血糖現(xiàn)象，可以幫助臨床醫(yī)生分析空腹高血糖的不同原因，采取不同的治療方案，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有一定的意義。

肖教授強(qiáng)調(diào)，空腹血糖對(duì)血糖達(dá)標(biāo)尤其重要，糖化血紅蛋白（HbA1c）越高，空腹血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越大。日本的一項(xiàng)單中心、回顧性、觀察研究（圖1），探討2型糖尿病（T2DM）患者中空腹高血糖和餐后高血糖與HbA1c之間的關(guān)系。觀察研究顯示，隨著HbA1c的增高，空腹血糖的貢獻(xiàn)高于餐后血糖[2]。

圖1 T2DM患者FPG對(duì)HbA1c的影響更顯著

同時(shí)，多項(xiàng)研究也證實(shí)了FPG是T2DM并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素， 隨著FPG的升高心血管疾病、微血管病變發(fā)生率也逐漸升高[3-4]，β細(xì)胞功能下降[5]。FPG及其變異性還是T2DM生存率的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。

FPG如此重要，那么控制目標(biāo)是多少呢？目前，指南指出大多數(shù)T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)＜7%，但是與之相對(duì)應(yīng)的FPG控制目標(biāo)尚不明確。2019年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）年會(huì)期間公布了楊文英教授牽頭的FPG GOAL研究結(jié)果，該研究認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)中國2型糖尿病患者來說，最佳空腹血糖目標(biāo)值為3.9～6.1mmol/L，該目標(biāo)在提升HbA1c達(dá)標(biāo)率同時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可最小化[7]。

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中國空腹血糖的管理現(xiàn)狀堪憂

盡管空腹血糖在血糖管理中分量如此之重，但是與會(huì)的多位專家通過臨床觀察都表示，目前我國T2DM患者FPG達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不佳。調(diào)查研究表明（圖2），我們新診斷T2DM患者，F(xiàn)PG>7mmol/L的占到了55.8%，一半以上FPG不達(dá)標(biāo)[8]；接受口服降糖藥治療的患者中，也有48.7% FPG>7mmol/L[9]。可見，我國T2DM患者FPG達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不佳，需要關(guān)注。

圖2 我國T2DM患者FPG達(dá)標(biāo)情況

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工欲善其事，必先利其“器”

肖教授認(rèn)為建立有效的干預(yù)措施，直接決定了糖尿病患者血糖管理和病情控制的效果；FPG達(dá)標(biāo)可從以下3點(diǎn)入手：

· 宣傳教育

向社區(qū)居民進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、個(gè)性化飲食和運(yùn)動(dòng)控制目標(biāo)的健康教育宣教，強(qiáng)化意識(shí)。

· 生活方式干預(yù)

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)從降低FPG的角度來看，地中海飲食（這種特殊的飲食結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅(jiān)果類食物，其次才是谷類，并且烹飪時(shí)要用植物油來代替動(dòng)物油）表現(xiàn)最好，其次是低熱量低脂飲食。

另外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可通過增強(qiáng)胰島素敏感性增加葡萄糖攝取，有效降低FPG。

· 藥物干預(yù)

在降低空腹血糖方面效果較好的藥物有二甲雙胍，二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i），噻唑烷二酮類，磺脲類以及基礎(chǔ)胰島素等[10]。

降低空腹血糖的藥物有如此之多，如何正確選擇合適的降空腹血糖藥物才是重中之重。

傳統(tǒng)的降糖藥物如雙胍類，磺脲類，噻唑烷二酮類等雖然效果不錯(cuò)，但是存在一些相應(yīng)的副作用，肝腎功能異常的糖尿病患者通常不能使用，而基礎(chǔ)胰島素與口服藥相比，涉及更多環(huán)節(jié)。

而新型的DPP-4i對(duì)體重?zé)o明顯影響，低血糖發(fā)生率低，不增加心血管事件，也可以安全應(yīng)用于肝、腎功能不全的患者[10]。

目前研究最為深入并已應(yīng)用于臨床的DPP-4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。然而多項(xiàng)研究表明，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍，與其他DPP-4i相比是個(gè)更優(yōu)的選擇。

天津代謝病醫(yī)院于德明教授牽頭發(fā)表的一項(xiàng)頭對(duì)頭的研究(圖3右)，對(duì)比了維格列汀、沙格列汀、西格列汀三種DPP-4i，治療24周之后，維格列汀降低FPG達(dá)2.4mmol/L，優(yōu)于沙格列汀和西格列汀，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。

德國一項(xiàng)隨機(jī)、交叉、開放、陽性對(duì)照試驗(yàn)（圖3左）對(duì)比了維格列汀/二甲雙胍和西格列汀/二甲雙胍，研究結(jié)果顯示，維格列汀/二雙雙胍組降低空腹優(yōu)于西格列汀/二甲雙胍組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。

中國頭對(duì)頭研究也證實(shí)與西格列汀+胰島素相比，維格列汀與胰島素聯(lián)合FPG降幅更大[13]。

圖3維格列汀、沙格列汀和西格列汀降FPG的差異

前面看完了維格列汀和其他DPP-4i相比降FPG的優(yōu)勢，和傳統(tǒng)磺脲類相比降低FPG的療效如何呢？

磺脲類也是臨床上治療FPG的常用選擇，維格列汀與之相比控制FPG效果相當(dāng)[14]，但與此同時(shí)維格列汀體重?zé)o明顯影響，低血糖發(fā)生率低。

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會(huì)后討論

除了肖新華教授的精彩講解，會(huì)上其他主任也紛紛表達(dá)了自己的看法。

有主任表示，控制好FPG對(duì)于糖尿病患者是有遠(yuǎn)期獲益的，是控制整體血糖的基礎(chǔ)，也是降低糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、切斷胰島β細(xì)胞功能衰竭這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中，磺脲類、DPP-4i和胰島素對(duì)FPG都有不錯(cuò)的效果，綜合安全性等因素考慮DPP-4i有其獨(dú)特優(yōu)勢。

另外，也有主任提出，在臨床上，單片復(fù)方制劑的應(yīng)用是十分廣泛的，糖尿病的病因比較復(fù)雜，涉及多重發(fā)病機(jī)制，有時(shí)很難用一種藥物就可以控制好血糖，而且新的指南也建議在控制HbA1c的同時(shí)也要兼顧心腦血管的危險(xiǎn)因素。

而單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢就在于能減少用藥的數(shù)量，規(guī)范用藥的次數(shù)，提高患者的依從性，從而很大程度上影響降糖效果。從這個(gè)角度考慮，二甲雙胍/維格列汀復(fù)方制劑比起單藥聯(lián)用可能會(huì)起到更好的效果。因此，各位專家都表示，在帶量采購的情況下，也需根據(jù)患者個(gè)體化選擇最適合的藥物。

在會(huì)議的最后，郭立新教授對(duì)本次云會(huì)議進(jìn)行了總結(jié)：FPG正常化意義重大，但我國達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不佳。DPP-4i兼顧療效和安全性，其中維格列汀相比其他DPP-4i，能夠更好控制FPG，所以對(duì)于FPG較高的患者，維格列汀是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

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MCC號(hào)GA620043607有效期2021-04-21，資料過期，視同作廢。

原標(biāo)題：《降糖戰(zhàn)役，這個(gè)指標(biāo)或是決勝關(guān)鍵？》

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