原創 李青大夫 腎病科普

天津市泰達醫院 李青

臨床上經常遇到這樣的疑問：“我得了腎臟病，為什么要給我用降壓藥？”“為什么總問我血壓情況，腎臟病跟高血壓有什么關系？”

其實，高血壓與腎臟的關系非常密切，控制血壓是各種腎臟病的核心治療，應貫穿于腎臟病治療的始終。為什么治療腎臟病卻要嚴格控制血壓呢？

一、高血壓是慢性腎臟病的主要病因

長期的高血壓導致心、腦、腎等重要臟器的損害，腎臟是高血壓損傷的主要靶器官。據2000年國際醫學機構統計，發達國家27%的透析患者是由于高血壓引起，占第二位。我國沒有更確切的統計，估計目前占第三位。高血壓是腎臟病的一個主要病因。

二、高血壓又是慢性腎臟病的結果

腎臟受到各種損傷或者供血減少，腎臟就會分泌一種物質叫腎素。腎素就像一把能夠打開魔鬼之門的鑰匙，一旦分泌增加，便會啟動一個系統，稱腎素-血管緊張素-醛固酮系統（簡稱RAS），經過一系列的過程，導致高血壓，稱腎性高血壓。

一般來說，60%的腎小球腎炎，或者90%的慢性腎衰竭患者都會出現高血壓。高血壓是慢性腎臟病的癥狀和結果，比如蛋白尿、血尿、高血壓稱腎炎綜合征。

三、高血壓是慢性腎臟病腎功能惡化的罪魁禍首

各種腎臟病的共同結局是慢性腎功能衰竭直至尿毒癥，所以保護腎功能、延緩腎功能下降是各種腎臟病的最主要治療目的。

一個健康人，腎功能也是逐年下降的，但腎小球濾過率的下降速率是每人每年不超過1ml/min，如果出現疾病的狀況，腎小球濾過率便會快速下降，腎功能急劇惡化。

從這個圖我們不難發現，如果收縮壓維持在正常范圍，腎功能也就穩定。但是，隨著收縮壓的升高，腎小球濾過率的下降速率便會加快，血壓越高，下降的越快。如果收縮壓持續超過180mmHg，腎小球濾過率的年下降速率將達到12ml/min，為正常情況的12倍。正常人的腎小球濾過率為90ml/min，試想一下，假如每年下降12ml/min，不出10年就會進入尿毒癥期。

四、終末期腎臟病控制血壓仍是最主要的治療措施

慢性腎臟病控制血壓的目的是延緩腎損害，通俗的說是為了保腎。那么，到了尿毒癥期，腎功能基本喪失，已經沒有保腎的必要了，是不是就不用嚴格的控制血壓了？

答案是否定的。

國外的一項研究對透析患者的死亡原因進行分析，發現近些年大部分透析患者不是死于腎功能衰竭，而是死于心腦血管疾病。其中居第一位的死因是心臟病，占43%，腦血管病居第三位，占5%。我國是腦血管病大國，2010年~2013年某省對該省透析患者的死亡原因進行分析，發現第一死因是心血管病，也占43%，第二死因是腦血管病，占26%。而心腦血管病共同的原因還是高血壓。

而另一項國際著名的研究發現，透析患者的血壓每降低4.5/2.3mmHg，心血管事件和心血管死亡風險各降低29%，而整個死亡率降低20%。降壓治療能夠顯著地降低透析患者心血管事件和死亡風險。

所以說，即使慢性腎臟病到了終末期已經開始透析，沒有“保腎”的意義了，但為了降低死亡率，也應該嚴格控制血壓。

五、慢性腎臟病的高血壓該如何治療

慢性腎臟病控制血壓的目的是，通過控制血壓，以延緩腎臟病的進展，降低心血管事件的發生風險，減少死亡率。血壓既要控制達標，又不能使血壓下降過度。一般來講，慢性腎臟病血壓控制的目標是130/80mmHg以下，理想的范圍是130~110/80~70mmHg。

降壓的基礎是限鹽。2013年世界衛生組織建議普通人每日鹽的攝入量應＜5g，也就是鈉＜2g。慢性腎臟病人應該更低。無論是普通人，還是慢性腎臟病人，都很難達到這個目標，所以還需要利尿治療。首選噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪片，每日一片即可。如果水腫明顯，可換用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米等。可以說，利尿劑是控制高血壓的基礎治療。

慢性腎臟病的高血壓非常難以控制，需要2種或2種以上的降壓藥聯合用藥，而且往往需要大劑量，一般認為初始降壓劑量的4倍或更多。常用的降壓藥包括：

1、首選普利類或者沙坦類降壓藥。此二類降壓藥都是針對前文所說RAS中的血管緊張素II，因此統稱為RAS阻斷劑。都具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三大作用，是慢性腎臟病的首選降壓藥。根據指南，慢性腎臟病人即使沒有高血壓而有蛋白尿，也應該使用。

二者對腎小球出球小動脈的擴張作用強于入球小動脈，可以降低腎小球球內壓力，因此可以降尿蛋白、延緩腎損害，這是積極的作用。但有時也會導致腎小球灌注不足而引起血肌酐升高。過去的教科書認為，血肌酐≥265μmol/L就禁用普利類降壓藥，血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦類降壓藥。因此，許多醫生誤認為二者損害腎功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。

后來，經過大量的臨床觀察，這種觀點被推翻。現在認為，血肌酐值不是二者使用的禁忌癥，但使用中應檢測血肌酐的變化，如果血肌酐升高≥基礎值的30%應該減量，≥50%應該停用。

K/DOQI列舉了二者應用的禁忌癥：①對二者過敏；②難以忍受的干咳（普利類的副作用）；③雙側腎動脈狹窄（注意：不是單側）；④高鉀血癥；⑤懷孕。

注意：二者只能任選其一，不能聯合使用。我推薦沙坦類降壓藥，比如纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奧美沙坦等。理由：①普利類有干咳的副作用，有些患者甚至難以忍受，而沙坦類沒有；②普利類致血肌酐和血鉀升高副作用的發生率明顯高于沙坦類；③除福辛普利外，絕大部分普利類藥物能被透析清除，而沙坦類藥物不能被透析清除，透析患者不用擔心透析后藥效喪失。

2、長效鈣拮抗劑。此類藥物是RAS阻斷劑之外首選的聯合降壓藥物，JNC8推薦的長效鈣拮抗劑為苯磺酸氨氯地平，代表藥為絡活喜。這類藥作用維持時間長，降壓平穩，不能被透析清除。而且副作用很少，慢性腎臟病無論什么程度都可以使用。如果患者因為禁忌癥而無法使用RAS阻斷劑時，長效鈣拮抗劑更是擔負起降壓的主力任務。

3、β受體阻斷劑：代表藥倍他樂克。可以使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降而達到降壓作用。同時，還可使心肌耗氧量降低而對心臟有保護作用。此外，此類藥物對腎素-血管緊張素-醛固酮系統也有一定的抑制作用，對腎臟也有一定的保護作用。

4、α受體阻斷劑：代表藥特拉唑嗪。此類藥物直接擴張血管，且作用比較強，常引起體位性低血壓，所以不做為一線降壓藥，普通高血壓患者很少使用。但是，慢性腎臟病人的高血壓非常難控制，在其他降壓藥療效不佳時常把它搬出來使用。

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