原創(chuàng) 膽道外科|吳小兵 海上柳葉刀

按

亡羊不補牢，悔之晚矣。

我有膽囊結(jié)石，但長期沒有癥狀，需要手術(shù)嗎？

從醫(yī)幾十年，不計其數(shù)的患者問過我這個問題；這恐怕也是中國1億膽囊結(jié)石患者都想知道的一個問題，是讓無數(shù)醫(yī)生感到困惑的一個問題。

今天，我們一起來聊聊這個“終極之問”。

當(dāng)一個人得了膽囊結(jié)石卻說他沒有相關(guān)癥狀時，我們首先要明確一點——

他是真沒癥狀？還是假沒癥狀？還是假裝沒癥狀？

日常門診中，好多膽囊結(jié)石患者來看病的時候，手里都會拿著一堆彩超單。你問他為啥只做檢查不做手術(shù)？十之八九都會講，我這個膽囊結(jié)石沒有癥狀呀，為什么要做手術(shù)呢？

但是，當(dāng)你詳細詢問病史，就知道其實他是有癥狀的，甚至癥狀還很嚴重，只是他本人根本分不清楚哪一些是由膽囊結(jié)石產(chǎn)生的癥狀，哪一些不是膽囊結(jié)石的癥狀。

從專科醫(yī)師的角度來看，膽囊結(jié)石引起的癥狀是很復(fù)雜的，甚至可以說是變化多端、多種多樣的。所以接下來我們要多費一點筆墨。

眾所周知，膽囊位于右上腹部，標(biāo)準的體表定位是在右側(cè)肋弓中點的位置，我們叫它Murphy's點（事實上，膽囊的位置也會隨著肝臟的大小軟硬而變化的），膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎時，在肋緣下可以觸及腫大的膽囊，并有壓痛，稱為Murphy's征陽性，這也是膽囊炎具有診斷性質(zhì)的一個壓痛點，這種壓痛用專業(yè)術(shù)語講就叫體征。也就是說：Murphy's點壓痛是急性膽囊炎的體征。

膽囊炎典型的疼痛位置一般也就在這個范圍內(nèi)。但壞就壞在這只是典型的膽囊炎的癥狀和體征，它的大多數(shù)癥狀一般都是與膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性病變有關(guān)。

只有出現(xiàn)嚴重的癥狀，通常才會促使患者盡早就診，并且也是患者主動要求手術(shù)的直接原因。但在絕大多數(shù)情況下，膽囊結(jié)石患者并不會有這樣嚴重的表現(xiàn)。

病人通常所說的沒有癥狀，其實大概率指的是沒有痛過。但即使是痛，患者自身也并不一定能夠意識到是膽囊在痛。一言以蔽之，因為膽囊結(jié)石引起的疼痛除了少數(shù)是典型的以外，大多數(shù)并不典型。

展開來說，腹腔臟器是受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配的，膽囊和其它腹部臟器一樣，其疼痛具有三個特點，就是：定位模糊，放射痛和牽涉痛。

定位模糊的意思就是說疼痛的位置并不一定是臟器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。這種不典型性通常表現(xiàn)為膽囊位于右上腹，但膽囊結(jié)石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在劍突下或者左側(cè)腹部，這也是俗話常說的“病在膽，痛在胃”的原因了。這種情況下病人通常就會說：我膽囊沒有痛過呀，我只是經(jīng)常胃痛呀。所以，這就是病人經(jīng)常誤以為他得了膽囊結(jié)石卻沒有癥狀的原因之一。

再說放射痛。有好多輕癥的膽囊結(jié)石病人，他可能不一定表現(xiàn)為腹痛，而是表現(xiàn)為右側(cè)肩背部疼痛。這時經(jīng)常會誤以為是肩頸痛，而前往骨科當(dāng)做肩周炎或者頸椎病進行治療。真大謬也。

回過頭來再說，要是萬一、真的、可能這個患者的膽結(jié)石就是沒有癥狀，那還要不要處理呢？

觀察等待的時間最好不要超過五年！

好吧，我們先來說說膽囊充滿結(jié)石為啥可能會長期沒有癥狀。

膽囊結(jié)石產(chǎn)生癥狀，主要有兩個大的原因。一是結(jié)石的移動。膽囊結(jié)石患者由于飲食不當(dāng)，在進食以后，特別是在進食油膩飲食以后，由于膽囊收縮素的分泌，引起膽囊的劇烈收縮，推動結(jié)石的移動，會讓結(jié)石掉入膽總管或嵌頓于膽囊管或膽囊頸部，從而出現(xiàn)疼痛等癥狀，這就是所謂的不通則痛。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，膽囊也就不具備有任何的收縮功能了，結(jié)石自然也就無法移動，這樣也就不會產(chǎn)生由于結(jié)石移動而引起的癥狀了，因為結(jié)石的移動是伴隨著膽囊的收縮而發(fā)生的。

第二個方面的原因，就是膽囊炎的產(chǎn)生是由于各種原因引起的膽囊管阻塞(如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等)，導(dǎo)致膽汁無法正常排出，流水不腐，戶樞不蠹，在“”這是一灘絕望的死水”的情況下，發(fā)生感染，出現(xiàn)膽囊炎。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，也就意味著膽囊內(nèi)已經(jīng)不存在膽汁了。這個“囊”本來是用來裝膽汁的，結(jié)果它被用來裝石頭了。這樣也就不容易發(fā)生化膿性感染了，這也是膽囊充滿結(jié)石，卻沒有癥狀的原因。

那既然沒有癥狀，也大概率不會產(chǎn)生癥狀了，是不是就不需要做手術(shù)了呢？其實這種患者的膽囊肌層會萎縮，膽囊壁會出現(xiàn)纖維化，膽囊會變得很硬，甚至?xí)霈F(xiàn)陶瓷樣改變，非常容易發(fā)生癌變。

想想看，膽囊充滿結(jié)石而沒有癥狀，這是一件多么可怕的事情呀。仔細體會一下我們科姜小清主任經(jīng)常說的這段話吧：“有疼痛，人品比較好；疼痛難忍，人品暴發(fā)了，冥冥之中有菩薩保佑你，勸你去手術(shù)！沒有痛，不等于沒有癥狀，抓緊手術(shù)，預(yù)防膽囊結(jié)石的要命并發(fā)癥，化膿性膽管炎，胰腺炎，尤其是癌中之王中王膽囊癌”。

在我們科里，很多膽囊癌患者確診之后都反復(fù)感慨，對手術(shù)千躲萬躲，卻沒躲過癌變。膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險因素，85%的膽囊癌患者同時伴有膽囊結(jié)石。一個膽囊結(jié)石的患者，由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個過程來大概需要5到15年的時間。

根據(jù)這個癌變的過程，我們通常建議患者在確實沒有癥狀的情況下，觀察等待的時間最好不要超過五年，也就是說，即使真沒有癥狀，還是應(yīng)該在這個時間限度內(nèi)把手術(shù)做掉為妙。

另外，對于越是沒有癥狀的患者我們越應(yīng)該高度重視他，想想看，一個膽囊結(jié)石的病人，如果他經(jīng)常在腹痛，并且痛得很厲害，那他肯定會第一時間去醫(yī)院看病，醫(yī)生不用說給他手術(shù)的事情，病人自己也會要求手術(shù)。臨床上見到的往往就是這種所謂沒有癥狀的膽囊結(jié)石，不知不覺間，就出問題了，導(dǎo)致膽囊癌變，而膽囊癌是可以預(yù)防，難于治療的疾病，是癌中之王，一旦發(fā)病。兇多吉少。

我們再來打一個不一定恰當(dāng)?shù)谋确健?p>

房頂上有一個洞，你說我的房子沒有漏雨啊，我為啥要去修？這個洞就好比是結(jié)石，漏雨就好比是結(jié)石引起的癥狀。沒有漏雨是因為還沒有下雨，一旦下雨就一定會漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是說，有些人發(fā)病頻繁，有些人很少發(fā)病，很少發(fā)病的人也就是自以為沒有癥狀的人。但不管怎么說，這個洞的存在是一個客觀事實，不管有沒有漏雨？都應(yīng)該及時去修補，并且要選在天氣晴好，不下雨的時候去修。同樣，膽囊結(jié)石的手術(shù)就應(yīng)該選在沒有發(fā)病，沒有癥狀的時候去做，這時手術(shù)的效果才好，才不容易發(fā)生并發(fā)癥。下雨天修房，房塌人傷的機率很大，同樣，膽囊結(jié)石急性膽囊炎發(fā)作的時候去做手術(shù)，就好比在下暴雨的時候修房子，面臨的風(fēng)險也會很大。

從這個比方我們也可以明白，膽囊結(jié)石的沒癥狀，可能只是一時的沒有癥狀，一個階段的沒癥狀，并不等于是一生都不會沒癥狀。我們經(jīng)常說“亡羊補牢”，那么，膽囊結(jié)石每疼痛一次就等于丟了一只羊，再痛一次，又丟了一只羊。就這樣丟著，丟著，羊也就丟光了。“補牢”最好的時機一定是連一只羊都沒有丟的時候，丟了一只羊再去補牢，那叫做“亡羊補牢，時猶未晚”。但如果一直丟下去而不補牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。

冷靜 | 專業(yè)

關(guān)鍵時刻派用場

閱讀原文