孫林教授 醫學界心血管頻道

抗疫特殊時期，高血壓患者尤其是鹽敏感性高血壓，在限鹽的同時也要重視鈉鹽排泄。

近百年來，流行病學、基礎研究及臨床研究證明了鹽攝入量與血壓存在劑量-效應關系，另外高鹽攝入還可獨立于血壓直接導致血管和心肌重塑，造成心血管系統的多重損傷[1-2]。因此，目前學術界對于高鹽攝入是全球高血壓、心血管疾病發病與死亡重要的危險因素這一觀點已經達成共識。

值得注意的是，近期發表的一項研究[3]表明，除了我們已知的心血管疾病外，高鹽飲食還會降低機體免疫功能，為積極推動限鹽運動再添新證。

01

后疫情時代，限鹽有額外獲益

Science Translational Medicine上發表的這項研究[3]，主要針對鈉的主要代謝器官腎臟，探討了腎臟在高鹽飲食下的抗感染能力的變化。研究團隊設定了高鹽飲食、普通飲食和低鹽飲食三組小鼠，分別在喂食一周之后誘導大腸桿菌引起的腎盂腎炎。

結果顯示，高鹽飲食組小鼠腎臟內定植的大腸桿菌數量是普通飲食組的4-6倍（圖1），提示更易發生腎盂腎炎。

圖1：不同鹽攝入組腎內定植大腸桿菌情況

對這種高感染出現的原因進行分析發現，高鹽飲食會導致糖皮質激素前體在體內潴留，使糖皮質激素的分泌節律被打破，引起糖皮質激素水平升高（圖2），最終導致了中性粒細胞的功能被抑制，抗感染的能力也隨之下降。

圖2：不同鹽攝入狀態下體內各種激素水平的變化

因此該研究認為，高鹽攝入會影響糖皮質激素分泌，進而抑制中性粒細胞的體液免疫能力。因此在這后疫情時代里，限制鈉鹽攝入，減少高鹽飲食對機體免疫功能的負面影響，或可成為抗擊新冠肺炎有效方法，可能會帶來心血管系統以外的額外獲益。

02

那么，限鹽多少才是合適呢？

確實，為了減少全球疾病負擔，限制鹽攝入已得到國內外膳食飲食指南的一致建議[4-5]。那么，到底每天多少鹽攝入量才是合適的呢？

一項研究對人群中未接受過限鹽干預者進行5年回顧性縱向分析[6]，以24小時尿鈉來計算人群膳食中鈉的攝入量，探究不同鈉攝入量對長期心血管事件的影響。結果提示，鈉攝入量水平與心血管事件的發生率正相關，即使在較低的尿鈉排泄水平（1500 mg/24h~ 2300 mg /24h）這種趨勢仍然存在，其中尿鈉<2300 mg/24h者心血管事件風險較尿鈉在3600 ~4800 mg/24h者減少32％（圖3）。

圖3：鈉排泄量與心血管疾病風險相關性

綜合既往的研究，《中國居民膳食指南2016》[4]建議成人每天食鹽攝入量不超過6 g（相當于鈉2300 mg）。同樣的《美國居民膳食指南2015-2020》[5]也表示每日鈉攝入量不應超過2300 mg。因此，每日6g的鹽攝入量是健康飲食的一條紅線。

03

ACEI+噻嗪樣利尿劑雙重排鈉，

助力維持鈉平衡

實際上對于高血壓患者而言，限制鹽攝入作為非藥物治療的重要措施之一，更是在全球各國高血壓指南[1,7]中得到推薦和強調。然而在限鹽攝入的同時，也應重視鈉鹽的排泄，這樣才能維持體內鈉鹽的動態平衡，從而減輕鈉鹽潴留、緩解鈉鹽潴留引起的一系列病理生理異常改變。因此對于高血壓患者，尤其是鹽敏感性高血壓，選擇合適的有助于排鈉的降壓藥物就顯得尤為重要[8]。

對此，《中國高血壓患者的鹽攝入量和血壓控制的專家共識》[8]表示：中等或高鈉攝入的患者若不能控制飲食，或者通過生活方式干預血壓不能達標，可根據鹽攝入情況進行適當和有針對性的藥物治療，可將噻嗪樣利尿劑作為優選藥物，如吲達帕胺。

確實，吲達帕胺能夠抑制鈉離子在腎臟遠曲小管的重吸收，導致尿鈉排泄增加，能夠有效降低患者體內的鈉負荷，起到針對性降壓作用 [1]。此外，另一種經典的降壓藥物——ACEI在拮抗RAAS的同時，還能減少醛固酮對腎臟遠曲小管和集合管對鈉的重吸收，也同樣能夠起到排鈉的作用，并且能夠抑制低鈉的反射性RAAS激活 [1]。

因此，ACEI+噻嗪樣利尿聯用能起到排鈉效應疊加、降壓機制互補的“1+1＞2”效果。對于以高鹽攝入為特征的、鹽敏感性高血壓比例高的中國人群而言，ACEI+噻嗪樣利尿降壓療效更佳，能發揮更好的心血管保護作用[1]。而培哚普利+吲達帕胺單片復方制劑就是其中的典型代表。

強效降壓：一項以國內高鹽飲食高血壓患者為受試對象的臨床研究[9]發現，培哚普利+吲達帕胺治療可使血壓顯著降低19/16 mmHg（P<0.05），總有效率可達91.67%。

心血管獲益：HYVET研究[10]納入了3845例老年高血壓患者，隨機分為吲達帕胺±培哚普利或安慰劑組，平均隨訪1.8年。結果顯示，與安慰劑組相比，吲達帕胺±培哚普利組血壓降幅可達15.0/6.1 mmHg，并且顯著降低全因死亡率21%，及顯著降低心衰風險64%（圖4）。

圖4：比較吲達帕胺±培哚普利與安慰劑對全因死亡率的影響

總 結

高鹽攝入是高血壓、心血管疾病發病與死亡重要的危險因素，同時對機體免疫功能還有一定的負面影響，在目前抗疫的特殊時期，限制鹽攝入在降低心血管風險的同時具有額外的獲益。

需要注意的是，對于高血壓患者，尤其是鹽敏感性高血壓，在限鹽的同時也需重視鈉鹽的排泄，培哚普利+吲達帕胺單片復方制劑具有排鈉效應疊加、降壓機制互補的特點，對于以高鹽攝入為特征的、鹽敏感性高血壓比例高的我國高血壓患者而言，是一個優化選擇。

專家簡介

孫 林 教授

醫學博士 、教授、博士生導師。云南省醫學領軍人才、云南省醫學學科帶頭人（心血管病學）、云南省中青年學術和技術帶頭人、云南省高校冠心病科技創新團隊帶頭人。國家公派留澳VCCRI心臟研究所訪問學者、昆明醫科大學第二附屬醫院國家藥物臨床試驗基地心血管專業主任、心內科副主任。昆明醫科大學第二附屬醫院國家住院醫師、規范化培訓內科基地副主任。主持國家自然科學基金3項、發表SCI 8篇、中文核心30余篇

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國,中華醫學會心血管病學分會中國醫師協會高血壓專業委員會, 等.中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[J].中國心血管雜志,2019,24(1):24-56.

[2]牟建軍.利尿劑在高鹽-鹽敏感性高血壓降壓治療中的地位[C].第六屆國際心血管熱點論壇暨心臟交叉學科論壇論文集.2014:108-111.

[3] Jobin K, Stumpf N E, Schwab S, et al. A high-salt diet compromises antibacterial neutrophil responses through hormonal perturbation [J]. Science Translational Medicine, 2020, 12(536): eaay3850

[4] 中國營養學會. 中國居民膳食指南(2016)[M].北京:人民衛生出版社,2016

[5] ODPHP. Dietary guidelines for Americans 2015-2020 [EB/OL].2015[2016-11-10].]https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.

[6] Cook NR1, Appel LJ, Whelton PK. Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):981-9.

[7] Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)[J]. J Hypertens, 2018, 36(10): 1953-2041.

[8] Sun N, et al. Working Committee of Salt evaluation, Blood Pressure Management, Chinese Medical Association Hypertension Professional Committee, Hypertension Group, Chinese Society of Cardiology. An expert recommendation on salt intake and blood pressure management in Chinese patients with hypertension: A statement of the Chinese Medical Association Hypertension Professional Committee. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Mar 3.

[9] 丁立民,陳禹含,李耕慧, 等.培哚普利吲達帕胺片復方制劑治療高鹽飲食人群高血壓的臨床療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2017,38(21):2500-2502.

[10] Beckett NS, et al, Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98

原標題：《高鹽飲食還會影響免疫力，除了限鹽還能做什么？》

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