原創 一只毒鱃 醫學界呼吸頻道

從抗擊SARS、MERS等冠狀病毒疾病的經驗來看，利用康復者血漿治療新冠肺炎患者總體而言是安全有效的。

截止北京時間4月22日16時，全球累計確診新冠病例已超過240萬例，累計死亡超16萬人。龐大數量的患者使各地醫療系統捉襟見肘。

盡管瑞德西韋在一些臨床試驗中顯示出一定作用，但仍缺乏決定性的結果。

能夠批量應用的疫苗依然短時間內看不到希望。

在此治療困境中，古老的血漿療法再次重新進入人們視野。

其實，我國在抗擊新冠疫情的過程中，已使用了新冠肺炎康復者捐獻的血漿，取得了一定效果。湖北省衛健委在4月17日的新聞發布會中通告，共采集了43萬毫升康復者血漿用于治療600多名重癥患者。

4月以來，著名期刊JAMA和PNAS上分別發表了深圳三院和國藥集團中國生物利用康復者血漿治療重癥新冠肺炎的成果。在總計15例重癥患者中，康復者血漿療法顯示出良好的有效性和安全性。

隨著疫情的進一步發展，美國也重新用上了這項百年療法。3月24日，美國食品和藥品管理局（FDA）批準使用新冠肺炎康復者捐獻的血漿來治療重癥患者。

4月7日，來自約翰·霍普金斯大學的治療團隊在Journal of Clinical Investigation上發表專題文章總結新冠肺炎康復者血漿療法的臨床應用和所存問題。

那么，這份堪稱美國版的血漿療法指南有哪些特色呢？

血漿療法簡要流程

血漿療法的原理很好理解，即利用康復者血漿中已產生的病毒抗體來保護尚未產生抗體的受血者。該療法最早可追溯到1918年流行的大流感。

康復者血漿的采取和使用流程基本遵循現行的輸血采血規范，只不過對捐獻者和受血者有特定的要求。

首先，對于康復者的定義為：經核酸檢測（如咽拭子）確診的新冠肺炎患者，在癥狀（如發熱、咳嗽、呼吸困難等）消失14天后，再次經核酸檢測陰性。

其次，當前建議捐獻者血漿中的新冠抗體滴度最好能大于1：320。在使用劑量上，尚無明確規定，但推算至少需要輸注3.125 ml/kg抗體滴度大于1：64的血漿才足夠產生效果，通俗地講即至少需要輸注1個單位血漿。

圖1 流程圖

約翰·霍普金斯大學的這份指南繪制了一份流程圖，涵蓋了捐獻者評估、采血、輸血等程序。

五項研究齊頭并進

盡管在歷史上，血漿療法曾多次用于應對各種傳染病，但鮮有精心設計過的對照試驗證實過其有效性。文中表示，目前已計劃開展至少5項臨床試驗，用于評估血漿療法對于新冠肺炎的預防和治療作用。

評估血漿療法用于暴露后預防：目標人群為密切接觸者。通過設計一項隨機、盲法的Ⅱ期試驗，比較康復者血漿和普通血漿（不含新型冠狀病毒抗體）對密切接觸者的保護作用；

評估血漿療法用于輕癥患者：目標人群為有癥狀的確診患者，研究終點包括癥狀緩解率、低氧血癥發生率、發展為重癥的比例等；

評估血漿療法用于中度癥狀患者：目標人群為需要住院治療的非ICU患者（即我國方案中的重癥患者）；

評估血漿療法用于危重癥患者：目標人群為需要機械通氣的危重癥患者，血漿療法作為一種挽救性措施參與治療，但由于此類人群通常需要多種手段綜合治療，可能有很多混雜變量影響結果；

評估血漿療法用于高風險兒童：鑒于兒童對新冠的易感性，有必要檢測血漿療法在兒童中的安全性及藥代動力學參數。

潛在風險仍需觀察

康復者血漿和普通血漿的唯一區別僅在于是否含有新冠病毒抗體。因此，血漿療法的風險與輸血相關風險并無太大區別。

血漿接受者可能面臨感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝、丙肝等傳染病的風險，也可能發生過敏反應、輸血相關循環超負荷（TACO）、輸血相關急性肺損傷（TRALI）等。在如今的現代化醫院中，這些并發癥的發生率已經降低到極低的概率。

當然，也有擔憂康復者血漿導致新冠傳播的疑慮。但是目前沒有證據表明新冠病毒可以通過輸血傳播，而且受血者本身就必須是確診的新冠患者。僅有1%的確診病例能夠在血液中檢測到新冠病毒RNA。

不過，為避免醫務人員及其他捐獻者不慎感染，當前仍然要求捐獻者在癥狀消失后再觀察14天，且咽拭子檢測呈陰性后才可以捐獻血漿。

值得一提的是，文中提出需要關注抗體依賴增強效應（antibody-dependent enhancement，ADE）。

所謂ADE效應是指病毒初次感染后體內產生的抗體，不能中和同種病毒的不同亞型，當這種亞型感染人體時，抗體非但不能發揮保護作用，反而成為該亞型的“帶路黨”，協助該亞型入侵細胞。這一機制可以部分解釋為何不同地區的疫情嚴重性存在差異。但目前尚無證據表明血漿療法會促進ADE效應的產生。

該份指南最后總結道，從抗擊SARS、MERS等冠狀病毒疾病的經驗來看，利用康復者血漿治療新冠肺炎患者總體而言是安全有效的。但仍需設計良好的隨機對照試驗來進一步評估其療效和潛在風險，從而為制定治療策略提供循證依據。

參考文獻

[1] Bloch EM, Shoham S, Casadevall A, et al. Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of COVID-19. The Journal of Clinical Investigation 2020.

[2] Duan K, Liu B, Li C, et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proceedings of the National Academy of Sciences 2020:202004168.

[3] Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA 2020.

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本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：一只毒鱃

責任編輯：施小雅

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原標題：《美國約翰·霍普金斯大學發布血漿療法指南，治療風險仍潛在！》

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