原創 孫丹雄 醫學界呼吸頻道

大千世界，無奇不有，這個病例驚到我了！

感冒、發熱、咳嗽，怎么辦？在中國，很多人都有一個習慣：吃點阿莫西林“消炎”！

然而，真相是阿莫西林對感冒完全無效！

阿莫西林以前是非處方藥，一般還是比較安全的，然而，最近國外報道一個奇怪的病例：3歲男孩口服阿莫西林之后竟然出現縱隔、心包氣腫，眼眶周圍積氣導致眼球突出！最終診斷刷新了我的認識！

突然覺得，面對神奇的醫學，千奇百怪的疾病，我們還是too young！

病例介紹

3歲男孩，既往對花生、堅果過敏。

此次因疑診鏈球菌咽炎口服阿莫西林治療，口服第一劑后便出現雙側眼眶周圍腫脹、左眼不能睜開、喘息、低氧血癥、廣泛皮疹，遂來院就診。

無咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐、劇烈體力活動或創傷史。隨后出現右側眼球突出，面部和頸部迅速腫脹，呼吸窘迫加重。

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胸片示皮下氣腫、縱隔氣腫！

問題是：莫名其妙的，怎么就皮下氣腫、縱隔氣腫了？

氣胸的患者出現皮下氣腫、縱隔氣腫很正常，但問題是胸片未見氣胸?。?/p>

那患者是否考慮下列疾病？

1.外傷：患者無外傷病史，排除！

2.下行性感染：感染累及咽后、咽旁或頜下等處的深筋膜間隙，氣體在深呼吸、咳嗽、胸內負壓的作用下，經椎前、氣管前、咽后等間隙向下蔓延至縱隔?；颊咧皇菃渭兊难恃祝瑳]有累及深筋膜間隙，依據不足。

3.上遷性：各種原因引起的腸穿孔，氣體穿透膈肌裂孔，沿著主動脈、奇靜脈、胸導管或食管周圍的間隙進入后縱隔。患者無腸管破裂的表現，可基本排除。

4.間質性肺氣腫：感染、劇烈咳嗽、用力屏氣或吸入違禁藥物而過度興奮等，各種原因導致的肺泡破裂，空氣進入肺間質，并沿肺間質內血管鞘進入縱隔，導致縱隔氣腫。臟層胸膜下的肺泡和小支氣管破裂，臟層胸膜可能保持完整，遂無氣胸。

另外，肺大泡破裂后，空氣因受負壓影響沿血管外壁的結締組織，借呼吸運動的壓擠而進入縱隔，也無氣胸。此種可能性最大。

患者為什么突然就縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫了呢？下一步該怎么辦？

為緩解呼吸困難，給影像學檢查提供安全保障，立即給予氣管插管。

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頭顱、胸部CT提示廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、甚至眼眶周圍都積氣，眼球突出！

頸部無感染征象，腸管無破裂征象，看來氣體還是來自肺部。

但是，肺部無感染、無肺大泡、無劇烈咳嗽，只有間質性肺氣腫。

莫名其妙的間質性肺氣腫來自何處？病因是什么？

縱隔氣腫、皮下氣腫的治療，核心是根除病因，切開引流效果不像氣胸那么理想，而且縱隔切開引流還存在手術風險。找不到病因，如何是好？

考慮患者是過敏體質，有皮疹，繼續呼吸機輔助呼吸，先治療過敏，肌肉注射腎上腺素、靜脈注射類固醇激素和抗組胺藥、吸入支氣管擴張劑等。

經上述治療，臨床表現和影像學方面都有迅速的改善。隨后拔出氣管導管，口服類固醇激素出院，門診隨訪。

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皮下氣腫、縱隔氣腫突然莫名其妙的就消失了！呼吸機治療可是會加重縱隔氣腫??！這個皮下氣腫、縱隔氣腫，真的是來去一陣風啊，堪稱神出鬼沒！

為什么呢？

過敏反應一般表現為皮疹、皮膚瘙癢，嚴重的表現為休克，甚至引起喉頭水腫、氣管和支氣管痙攣及肺水腫導致呼吸困難，其他表現有昏迷、剝脫性皮炎型藥疹等多器官損害。

沒聽說過敏反應還會導致廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣，甚至眼眶周圍都積氣，眼球突出啊！

其實，我們對藥物過敏還是缺乏想象力??！

過敏反應可引起急性支氣管痙攣，進而氣道壓力升高，導致肺泡破裂，空氣進入組織間隙，并沿肺間質內血管鞘進入縱隔，導致縱隔氣腫，只形成間質性肺氣腫，并不會導致我們平時所見的氣胸。

這個病例提供了一個罕見的藥物過敏反應方面的臨床表現，對于存在這種特異質的兒童來說，如果不早發現、早治療，隨時可能致命。

另外，大家有沒有發現，患者因咽炎口服阿莫西林，才吃了1次，后來過敏，咽炎沒繼續治療，也好了！在患者的咽炎治療過程中，阿莫西林除了引起危及生命的過敏反應，并未扮演其他有任何價值的角色！

參考文獻：

Jacob A. Kaslow, MD,Elizabeth J. Snyder, MD,Brian C, et al. Massive Facial, Neck, and Chest Air Leaks Following Amoxicillin-Related Anaphylaxis in a Young Child. AJRCCM Articles in Press. Published on 10-January-2020 as 10.1164/rccm.201908-1596IM.

本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：云南省一院 孫丹雄

責任編輯：施小雅

版權申明

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原標題：《全身多處氣腫，竟是阿莫西林惹的禍！》

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