原創 楊海峰 神外資訊

今天為大家分享的是，由昆明三博腦科醫院神經外科楊海峰主任帶來的：“逢機立斷”在丘腦膠質瘤切除術中的應用，歡迎閱讀、分享！

作者簡介

楊海峰，主任醫師，醫學博士。昆明三博腦科醫院神經外科主任，昆明三博腦科醫院顱腦解剖教研室主任，首都醫科大學三博腦科醫院外派至昆明三博腦科醫院專家。

本科畢業于哈爾濱醫科大學。碩士師從首都醫科大學北京天壇醫院神經外科王碩教授，博士師從首都醫科大學宣武醫院凌鋒教授。分別在北京天壇醫院神經外科腦血管病病區、脊髓病區、幕上腦腫瘤病區擔任住院總醫師工作，在宣武醫院Sammi顱底外科實驗室從事巖骨的3D顯微解剖研究工作。主要從事腦腫瘤、脊髓腫瘤、腦血管病的顯微外科治療。目前參與神經外科手術約3000余例，主刀神經外科手術約1000余例。

主持編著我國第一部脊髓手術入路書籍：《脊髓神經外科手術技術圖譜》楊海峰，楊俊，北京大學醫學出版社2012。主持編著《顱腦外科臨床病例薈萃》楊海峰，張懋植，北京大學醫學出版社 2016。作為副主譯，編譯《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作為第一作者國內核心期刊發表10篇。SCI文章4篇。

社會任職：

中國醫藥教育協會神經內鏡與微創醫學專業委員會委員

北京大學醫學部神經外科學系教授委員會委員

非公立醫療協會專家委員會委員

中國臨床醫生雜志審稿專家

Cleveland Clinic訪問學者

Manchester Medical Center 訪問學者

微信號：greathenry77

丘腦膠質瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結構，手術治療對于神經外科醫生來講是一個挑戰。丘腦膠質瘤可以偏向前方生長至室間孔，亦可偏向后方生長，至丘腦后方，顳枕交界處。根據病變的起源及生長方向不同，選擇適合的手術入路可以安全地切除腫瘤；手術技巧在手術中起決定性的作用。本文以近期完成的一個手術病例為例（2020年2月手術），闡述“逢機立斷”技術在丘腦膠質瘤手術過程中的應用。

病情介紹

男性，27歲，以反復頭痛頭暈4天入院。入院時神經系統未見明顯陽性體征。入院時頭部CT、MRI示：右側丘腦占位。入院診斷：右側丘腦膠質瘤。（Figure 1）。

Fig 1: A-F為術前頭部CT及MRI；G-L為術后頭部CT及MRI；B：2處紅箭頭示腫瘤前后界面；C：2處紅箭頭示腫瘤內外側界面；E：兩處紅箭頭示腫瘤上下界面；C：2處黃箭頭示腫瘤前、內側界面，“逢機立斷”處。

入院診斷：右側丘腦膠質瘤。

手術入路選擇及手術策略

從影像學上考慮，腫瘤起源于右側丘腦后方，向內側、前方、上方、下方生長，主體位于右側側腦室三角區丘腦后方。由于第三腦室雖然受壓迫，但尚通暢，故病人未合并梗阻性腦積水。

手術入路：右顳枕開顱經右側腦室三角區入路腫瘤切除術（Figure 2）。

Fig 2: A. 手術切口；B-D. 手術過程。

手術策略：經顳枕交界區域進入側腦室三角區，先行腫瘤部分切除。在切除過程中始終判斷腫瘤的立體結構（前面、后面、外面、內面、上面、下面），接近于前內側界面、下方界面時根據三腦室、小腦幕判斷切除的深度及位置（Figure 2）。

手術體會

01

關于腫瘤6面體結構的理解

本例丘腦腫瘤形態不規整，可以大概理解為6面體結構。前面：背側丘腦；后面：側腦室三角區；外面：三角區、枕葉內側面；內面：三腦室、四疊體池；上面：背側丘腦；下面：小腦幕、中腦背側；6個面相互移行。

02

關于手術策略

先處理相對簡單的部分，再處理相對危險的部分是我們處理丘腦膠質瘤包括其它部位深方腫瘤的原則。相對危險的部分是上內側面、前下界面、后下界面。故切除腫瘤順序先切除腫瘤外面、后面，再切除腫瘤的前面、內面、上面、下面。腫瘤基本切除后，可辨別丘腦、三腦室、中腦的位置；再在顯微鏡下仔細辨認殘留的薄層腫瘤，分塊切除。

03

關于“逢機立斷”

本意是指抓住時機，立刻決斷。本例腫瘤有6面，其中4個界面與周圍正常組織有相對較好的界面，可沿瘤腦大概邊界將其分離。但腫瘤的前面與部分內面與丘腦組織無明顯界面；術中分離至此處時較難繼續沿界面分離。在無明顯界面時，此處即應“逢機立斷”：用雙極電凝、顯微剪刀離斷瘤腦界面，避免繼續分離，損傷丘腦。

04

關于小腦幕、三腦室的定位意義

小腦幕為硬性硬膜結構；三腦室側壁為透明狀薄層膜性結構。在大部腫瘤切除完畢后，至深方可見硬性的小腦幕和薄狀的三腦室側壁結構；該2處結構與腫瘤及丘腦結構明顯不同，可較明確地提示我們手術的深度。

05

關于一大一小

本例手術骨窗及硬膜開口較大，皮層造瘺口很小（約2cm）。大的原因是考慮到腦組織牽拉、深方腫瘤高壓、腦膨出等可能情況發生；小的原因是利用較小的皮層造瘺口，通過調整顯微鏡的角度、頭位進行深部病灶的清除。一大一小有深層次考慮的原因，該大則大，該小則小。

術后狀態

患者術后肢體、語言、反應均正常；無視力視野障礙。術后5天頭部MRI示：腫瘤全切。無腦積水表現。病理示：膠質瘤母細胞瘤，術后行放化療治療。

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原標題：《楊海峰主任：“逢機立斷”在丘腦膠質瘤切除術中的應用》

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