用藥“泌”訣 | 維生素D類藥物這么多，有什么區(qū)別？

2020-03-25 08:07

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創(chuàng) 高麗麗醫(yī)學界內分泌頻道

維生素D及其類似物有哪些區(qū)別及使用注意事項？

維生素D可作用于骨骼、腸道、腎臟和甲狀旁腺等細胞維生素D受體（VDR），調節(jié)鈣平衡和骨代謝，并能協(xié)調神經肌肉、調節(jié)免疫功能及細胞增殖和分化等，是重要的維生素制劑。

臨床可用于低鈣血癥、維生素D依賴性佝僂病、骨質疏松、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）及防治自身免疫病、心血管疾病及腫瘤等慢性疾病。

維生素D及其類似物的區(qū)別

普通維生素D包括維生素D2、維生素D3；活化維生素D主要包括25（OH）D3（骨化二醇）、1α-（OH）D2（多西骨化醇）、1α-（OH）D3（阿法骨化醇）、1，25（OH）2D3（骨化三醇）及19-nor（去甲）-1，25（OH）2D2（帕立骨化醇）、1，25（OH）2OXAD3（馬沙骨化醇）等，其中活性維生素D包括骨化三醇、帕立骨化醇和馬沙骨化醇等，活性維生素D又稱VDRA（維生素D受體激動劑），按其對不同器官VDR的親和力差異，分為選擇性VDRA（帕立骨化醇、馬沙骨化醇）和非選擇性VDRA（骨化三醇）。

表1：維生素D及其類似物的區(qū)別

分類

藥物

比較

普通維生素D

維生素D2、維生素D3

①普通維生素D經肝臟、腎臟代謝活化成1，25（OH）2D3才有生物學活性。

②對腸道黏膜細胞和甲狀旁腺細胞的VDR親和力無明顯差別。

③維生素D2對維生素D結合蛋白（VDBP）的親和力相對較低，其半衰期短，比維生素D3更易耐受藥物過量。維生素D3與維生素D2相比，組織清除慢，生物利用度高，建議首選用于維生素D缺乏。

活化維生素D

骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇、馬沙骨化醇等

①骨化二醇無需肝臟代謝活化，但需腎臟1α羥化酶活化后才有生物學活性。多西骨化醇、阿法骨化醇無需腎臟代謝活化，但需肝臟25羥化酶活化后才有生物學活性。活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇和馬沙骨化醇）有完全生物學活性。

②骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇及骨化三醇，對腸道黏膜細胞和甲狀旁腺細胞的VDR親和力無明顯差別。帕立骨化醇、馬沙骨化醇對甲狀旁腺細胞的VDR親和力強于腸道黏膜細胞，腸道鈣轉運作用相對較低，高鈣血癥的發(fā)生率低。

③阿法骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周。骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3d）。

④帕立骨化醇還有上調甲狀旁腺上鈣敏感受體（CaSR）表達，增強甲狀旁腺細胞對鈣離子敏感性的作用，抑制甲狀旁腺激素分泌作用強于骨化三醇。

⑤活化維生素D致高尿鈣的風險明顯高于普通維生素D，特別是聯合補充鈣劑時。活化維生素D劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風險越高。

維生素D及其類似物使用的注意事項

維生素D及其類似物不良反應包括便秘、腹瀉、持續(xù)性頭痛、肌痛、骨痛、高血壓、維生素D中毒、高鈣血癥、高鈣尿癥、軟組織鈣化、腎結石、皮膚瘙癢、心律失常、精神異常、夜間多尿等。

表2：維生素D及其類似物使用的注意事項

維生素D及其類似物

注意事項

藥物相互作用

①常見不良反應有惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉、持續(xù)性頭痛、口渴、口內有金屬味、疲乏、無力，部分可出現骨痛、尿混濁、驚厥、高血壓、眼對光刺激敏感度增加、心律失常，偶有肌痛、精神異常、皮膚瘙癢、夜間多尿、嚴重腹痛（有時誤診為胰腺炎）、體重下降。

②高鈣血癥：見于維生素D過多攝入，表現為惡心、嘔吐、便秘、眩暈、肌無力、骨痛等。肺結核和活動性結節(jié)病等肉芽腫疾病者1α?羥化酶活性增加，致高鈣血癥的風險增加。高鈣血癥者禁用。

③高鈣尿癥和腎結石：維生素D可增加尿鈣排泄而致高尿鈣癥。與鈣劑聯合增加腎結石風險。腎結石者慎用。

④軟組織鈣化：維生素D可致機體鈣吸收增加，過多的鈣負荷可能致血管鈣化、腎與關節(jié)等軟組織鈣沉積及其導致的血壓升高、心血管事件增加、腎衰竭和小兒生長發(fā)育停止。

⑤維生素D中毒：不適當的大劑量治療或意外過量可致維生素D中毒，罕見。當持續(xù)血清25（OH）D>500nmol/L可認為是潛在維生素D中毒。常見非特異性癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、食欲不振、體重減輕、多尿、心律失常等，明顯癥狀包括因慢性持續(xù)血鈣水平升高導致血管和組織鈣化，影響心臟、血管和腎臟。

⑥活性維生素D過度抑制PTH分泌，可能加重骨質流失及致低轉運性骨病。

⑦維生素D治療可降低血清磷酸酶濃度，升高血清鈣、膽固醇、磷酸鹽和鎂的濃度及尿液鈣和磷酸鹽的濃度。合并動脈硬化、心功能不全、高膽固醇血癥、高磷血癥及對維生素D高度敏感者慎用。

⑧治療期間注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者。

①與洋地黃聯用，如維生素D引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。

②巴比妥、苯妥英鈉、抗驚厥藥物、撲米酮等可降低維生素D效應，長期服用應補充維生素D3。

③維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是慢性腎衰竭者。

④聯合鈣劑時，高尿鈣或高血鈣風險增加。

⑤可抵消降鈣素類對高鈣血癥的療效。

⑥與噻嗪類利尿劑聯用，可增加高鈣血癥的風險。

⑦與含磷藥物聯用可誘發(fā)高磷血癥，避免同用鈣、磷和維生素D制劑。

參考文獻:

1維生素D及其類似物在慢性腎臟病患者中應用的中國實踐方案（2019版）[J].中華內科雜志,2020,59(2):104-112