3月17日，41支國家醫(yī)療隊的3675名醫(yī)護人員撤離武漢，返程回家。隨著疫情形勢轉(zhuǎn)好，完成救助任務(wù)的各省援助湖北醫(yī)療隊接下來將分批離開。

而此時，在金銀潭醫(yī)院的ICU工作了50多天的醫(yī)生鐘鳴，還要站好他的“最后一班崗”。

來自國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，3月16日，在院的新冠患者還有8200多人，其中重癥和危重癥共有2800多人。

金銀潭是武漢最早救治新冠患者的定點醫(yī)院，這里的ICU收的都是最危重的病人，“經(jīng)過種種治療，不行了，再送到這里”。從1月23日在上海接到調(diào)令來到武漢，鐘鳴常會感慨“難”。

他不是沒見過大陣仗。作為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的副主任，他參加過非典救治，也馳援過汶川地震，可是面對這個“很有城府的病毒”，他不得不承認(rèn)，“從沒有經(jīng)歷過這種事”。

病人前一天還能交流，病情穩(wěn)定，第二天突然就走了，“超出我們對疾病的認(rèn)識”。

目前，治療新冠還沒有特效方法，但藥物和疫苗的研發(fā)都在進行，新的救治手段也在嘗試。一個多月來，鐘鳴積累了一些臨床經(jīng)驗，也漸漸摸清了一些規(guī)律。

3月6日，他接受澎湃新聞記者的專訪，談到他對這個疾病的已知與未解。

“它超出我們對疾病的認(rèn)識”

澎湃新聞：可以簡單介紹下你來之后的主要工作嗎？

鐘鳴：我是上海第一個援助武漢的醫(yī)生，最早是接到國家衛(wèi)健委的調(diào)令，支援金銀潭。

金銀潭有3個ICU。最早一個是南七樓，16張床的ICU根本滿足不了大量的危重病人，后來就把樓下兩個樓層，南六南五，臨時改成了ICU。

（1月15日，湖北省衛(wèi)健委要求）同濟、協(xié)和、省人民，三大醫(yī)院分別接收一個ICU病區(qū)，湖北各個地區(qū)都來支援。（1月22日）這三個樓面調(diào)來了國家衛(wèi)健委危重癥救治的三位高級專家，后來，又調(diào)了我們?nèi)齻€全國的專家來。

我當(dāng)時在金銀潭擔(dān)任臨床治療組長，除此之外，根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求巡視篩查危重病人，巡診，負(fù)責(zé)衛(wèi)健委指派的一些工作。

澎湃新聞：現(xiàn)在救治的是剛收進來的病人還是存量病人？

鐘鳴：金銀潭ICU里很少是剛?cè)朐旱牟∪恕?/p>

這個病跟SARS、甲流、禽流感不一樣，以前這些上來就是最高峰，這次新冠肺炎不是的，起病很溫和，很多人沒有癥狀，多數(shù)是發(fā)燒、咳嗽，到了十天、兩周，開始出現(xiàn)呼吸窘迫、缺氧，然后才會變成所謂重癥，再去金銀潭或其他定點醫(yī)院去救治，然后再從重癥轉(zhuǎn)為危重癥，從金銀潭的普通轉(zhuǎn)到ICU，或者從外面醫(yī)院轉(zhuǎn)到金銀潭。

澎湃新聞：到你這邊的病人，通常發(fā)病了多久？

鐘鳴：區(qū)間比較大，但有一定的規(guī)律性。第一批病人，多數(shù)是起病兩周之后變成危重癥，送到我們這邊來，多數(shù)病人去世是在第三周。但是經(jīng)過一個半月的工作后，慢慢變了，現(xiàn)在是第三第四周的病人多，不知道為什么。

猜測是不是幾代的時候毒性下降了，還是因為現(xiàn)在病人的身體條件比之前病人稍微好一點。我們沒有獲取大宗的流行病學(xué)資料，也不知道原因。

澎湃新聞：有沒有可能是救治更科學(xué)了，延緩了送過來的時間？

鐘鳴：客觀地說，前面治療得規(guī)范與否，很大程度上決定了我們后面治療的效果。很多時候我們收到的病人非常危重，因為每個病人之前都經(jīng)過種種治療，不行了，再送到這里，所以就決定了我們，應(yīng)該是最艱難的一群醫(yī)生。

澎湃新聞：你是重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，應(yīng)該是見過許多這樣的病人？

鐘鳴：不一樣，大家經(jīng)常討論這個問題。大場面我們見的應(yīng)該非常多，各種危重病人，包括有病人主動脈破了，我們直接把手伸到心臟去摁壓，再去縫，各種各樣的。

（危）重我們是不怕的，有的要插管，要上ecmo，指標(biāo)特別差，差到一塌糊涂，休克了，這些都沒問題，（因為）我們對疾病的走勢會有預(yù)期。但這次，我們剛來時很多病人在預(yù)期之外突然就走了。

舉個例子，我前一天跟病人還有對話交流，很穩(wěn)定的，第二天突然很快就走了。有的病人似乎情況相較ICU里的其他病人還好，似乎轉(zhuǎn)機要在不久以后到來，我給他高流量吸氧，用了無創(chuàng)（呼吸機），他神志很清醒。但是，突然一下子就有了變化。

當(dāng)時有很多病人如此大量、快速、意外地去世，超出我們對疾病的認(rèn)識。這個疾病……它是個很有城府的病毒，它知道怎樣讓你放松警惕。雖然我們重癥醫(yī)學(xué)科見過很多大場面的，但這次還是，唉……

“目前還沒有特效方法”

澎湃新聞：現(xiàn)在有點理解部分病人為什么（突然加重）了嗎？

鐘鳴：也不是突然加重，病人身體之內(nèi)的變化是存在的。可能和病毒內(nèi)在的生物學(xué)特性有關(guān)，有些病人慢慢形成了清除病毒的能力，但有的病人病程特別長，體內(nèi)的病毒載量很高，就會侵犯各個器官。

像SARS一上來就是危重癥，中東呼吸綜合征，甚至甲乙流的死亡率都比新冠要高。這個疾病（新冠）死亡率沒有那么高，但是它起病是這樣（很平緩），然后突然這樣（迅速抬高）。真正進入危重的話，死亡率其實也不低。

多數(shù)（新冠）病人缺氧的原因是，病毒導(dǎo)致肺會產(chǎn)生很多黏凍樣的臟東西，但剛開始我們看不到。過去肺炎會有很多痰，用吸引器可以吸出來，這次什么都吸不出來。我們以為這個病毒是沒有分泌的，其實是它在非常深的地方，不出來。

它就解釋了很多現(xiàn)象，為什么病人吃個飯喝個水，突然就缺氧呼吸困難去世了。我們上了呼吸機之后，為什么病人氣道壓力這么高，有嚴(yán)重的二氧化碳指數(shù)。

澎湃新聞：這個是看完（病理）解剖報告后想明白的還是……

鐘鳴：不是，其實我剛來時就有懷疑。

我們發(fā)現(xiàn)氣道壓力和二氧化碳很高，按照傳統(tǒng)，呼吸機給了這么多空氣，二氧化碳一定會下降的，就下不來。那個時候我就去做了一個呼氣末二氧化碳的分析，發(fā)現(xiàn)二氧化碳的波形是不正常的，它的表現(xiàn)就是小呼吸道梗阻，所以氣體根本不能到達肺泡里面，當(dāng)時就懷疑是什么原因?qū)е碌男『粑拦Ｗ琛?/p>

最早是鐘南山團隊，在終末端小呼吸道里發(fā)現(xiàn)有一些黏凍樣的分泌物。隨著做了越來越多的二氧化碳分析，我們覺得應(yīng)該就是這樣——小氣道里應(yīng)該有很多東西，堵掉了。

直到看到第一例遺體解剖的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了大量黏狀分泌物，和所有臨床、監(jiān)測的數(shù)據(jù)是完全吻合的，一下子覺得完全是這樣。

澎湃新聞：現(xiàn)在還有哪些未解的東西想知道？

鐘鳴：第一個，這些黏凍樣的分泌物怎么來的，什么機制會產(chǎn)生，成分是什么。因為這決定了我們?nèi)绾吻謇硭绾螠p少它。傳統(tǒng)手段肯定不行。

網(wǎng)上大量謠言說，使用吸痰的方法使死亡率下降了一半。從這么多臨床醫(yī)生的角度看，這是不現(xiàn)實的。

氣道外面的壓力差很大，它不是一個鋼管，是有彈性的，根本出不來。就算是水，黏度很低，在毛細(xì)玻璃管里也是流不下來的。

目前沒有太好的方法去清除這些分泌物，單純靠吸肯定不行。

澎湃新聞：你所說的是纖維支氣管鏡技術(shù)嗎？

鐘鳴：對，技術(shù)很成熟但吸不到。只能到大的呼吸道，就下不去了，小的氣道非常細(xì)，遠(yuǎn)端的小的黏液吸不到。

很多時候大家想象出來的和實際臨床多數(shù)病人不一樣。

澎湃新聞：最近用過這個技術(shù)嗎？

鐘鳴：用過，多數(shù)情況吸不出來。

澎湃新聞：少數(shù)情況下為什么能吸出來？

鐘鳴：很多時候它不是病毒感染，而是病毒一段時間之后繼發(fā)細(xì)菌感染。有些教授做灌洗，他打了很多水進去，然后水借助一些力量吸出一些東西，但這并不適合所有病人。

換個角度說，你不能保證你吸出來了，它不再生成。就像我們感冒一樣，鼻子塞了，通了一會又會堵。

澎湃新聞：要是知道它黏度非常高，可以發(fā)明一種辦法更好地治療嗎？

鐘鳴：目前沒有更好的辦法。我個人的想象，第一個要減少它的分泌，第二個改變它的黏性。傳統(tǒng)呼吸機之外，可能還得寄托于藥物。臨床上有一些像氨溴索藥物可以降低黏度，這種都試過。但效果不好。

澎湃新聞：病情反復(fù)可以用黏液的問題來解釋嗎，還是有別的原因？

鐘鳴：這個病康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是病毒被清除。病情反復(fù)應(yīng)該是之前沒有形成好的免疫力。目前沒有看到一個自身免疫能力形成后把病毒清除的人會二次感染。需要更多證據(jù)來支持，但臨床來看，因為免疫系統(tǒng)沒有很好地把病毒清除掉，才導(dǎo)致反復(fù)。

其實病毒性疾病最終解決方法都是自身免疫或其他藥物抑制，多數(shù)都是這樣。所以我們希望疫苗的產(chǎn)生。

澎湃新聞：這個疾病它侵入的臟器特別多，這是其他的肺炎或病毒都沒有嗎？

鐘鳴：都是這樣的。但新冠病毒是比較獨特的一種，病程到了兩三周，就出現(xiàn)很多肺外器官的損害，包括心肌內(nèi)損，腎功能損害，還有看不見的血管內(nèi)壁細(xì)胞損害。

這種情況非常考驗重癥醫(yī)生的綜合能力，要非常熟悉呼吸、循環(huán)、心血管，要有感染科的知識，還要有非常高的動手能力，你要插管，心臟超聲，測血液成分。對臨床動手和知識的判斷是全面的考驗。這種操作是：在隔離病房，穿著巨大的厚厚的防護服，通過不通暢的信息交流做出正確的這么多的信息判斷。

穿著這么多衣服，你手上的操作都會受到影響，你的感覺觸覺聽覺視覺，還有和同事之間的溝通挑戰(zhàn)是很大的。我以前沒經(jīng)歷過這種事情，哪怕在汶川地震的時候。

澎湃新聞：現(xiàn)在ecmo夠用嗎？

鐘鳴：如果按照過去上ecmo的人的指征，也就是到了什么條件就要上ecmo了，那在武漢這里，是做不到的。從這個角度講， ecmo機器肯定不夠，以及管理ecmo的人、勞動力都不夠。

如果ecmo一上一定能救活一個新冠病人，那我們可以動用全國的所有機器、所有管理的人都到武漢來。但是，ecmo在這些新冠病人的治療效果是有爭議的，上了ecmo的病人最終存活出院的幾率并不大。

ecmo 并不是用來治療的，在任何情況下都不是。它是給你贏得一個時間，有了這個時間讓你自己去恢復(fù)，讓其它治療起作用。但是如果病人不能恢復(fù)，或者說沒有其他辦法治療，那這個時間沒有用，付出了巨大的代價也沒用。

澎湃新聞：其他醫(yī)生也討論過救活率。

鐘鳴：這涉及到時機，可能在疾病的這個階段，用ecmo的效果會特別好，過了三天五天可能就過了窗口，就不可逆了。對于我們ICU，病人之前的治療不能控制。另一方面，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，我們還有其他的辦法來改善，比如俯臥位通氣，我們也會先考慮用俯臥位通氣。這里面有很多的權(quán)量，要考慮到救活的幾率，還有耗費的資源、人力成本、難易程度等等。不能一來就用ecmo，要考慮到很多因素。

設(shè)備都在調(diào)，但最關(guān)鍵的一點是，你上了這個東西，要讓護理人員去護理，在護理過程中是有風(fēng)險的，管理不好會出很多問題。

澎湃新聞：還不確定有些病人要不要上ecmo。

鐘鳴：是的，因為這些病人，要是在我過去工作的醫(yī)院，我一定給他們上，但是在這里，真的，我們是真正的經(jīng)歷了困難時期。那個時候，人力物力缺乏到可能一些基本的醫(yī)療都難保障，連溫飽都沒有解決怎么去談高級需求，這是很現(xiàn)實的問題。

現(xiàn)在有四萬人來武漢支援，有大量的護士和裝備，我一直想象，這些病人如果在我自己的家里（醫(yī)院），有那么豐富資源的時候，我一定會每個病人做到最精益求精。現(xiàn)在我想，我的知識儲備可能夠，但是很多事不一定能實現(xiàn)。你說一句話，護士要成倍地付出。他們的體力人力資源是有上限的。

澎湃新聞：還會有下一批設(shè)備耗材過來武漢嗎？

鐘鳴：如果有需要我肯定會爭取。很多時候在病房里沒有什么，我就會到處去要，他們都非常支持。

比如說我前面提到呼氣二氧化碳分析。原先團隊里很多人不是ICU背景的，不會用，但我去找商業(yè)公司找機器，他們二話不說就給我送來了。然后我就觀察到了這個現(xiàn)象，加深了對疾病的了解，呼吸治療就根據(jù)二氧化碳的波形來做。

澎湃新聞：現(xiàn)在還有病例讓你覺得很怪嗎？

鐘鳴：越來越少了。最近一個禮拜大概是沒有的。

澎湃新聞：控制感又回來了。

鐘鳴：也不是控制感，控制感是我有能力把它扳回來，這個信心我目前還沒有。但是這種預(yù)見，通俗一點，“見怪不怪”的心態(tài)，是有的。對臨床的基本規(guī)律還是有些積累的。

澎湃新聞：有沒有推薦的治療方法？

鐘鳴：沒有。我過去對瑞德西韋抱有厚望的，結(jié)果還沒出來，也不知道。

我們是在尋找有效的治療方法，有效是對所有人的有效。目前沒有，但是有很多有潛力的藥物在研制中，疫苗也在研發(fā)中，我們拭目以待。

澎湃新聞：你怎么看血漿療法？

鐘鳴：我不知道。對于血漿有沒有作用，不應(yīng)該由我這樣一個局部點的醫(yī)生來說。

我只能說，如果這個方法有效，那資源的耗費是值得的。

澎湃新聞：對危重癥新冠病人的肺移植手術(shù)呢？

鐘鳴：我不想評論這個事情。

澎湃新聞：現(xiàn)在治愈率上升，是哪些因素在起作用？

鐘鳴：一方面，對疾病的規(guī)律有了更多的了解，治療關(guān)口前移。不會等到不可逆的時候再去做一些補救性的事情。

第二，我們還有支援的醫(yī)療隊在這里，救治能力硬件軟件和之前完全不一樣。

第三，大的宏觀策略也起到很大作用，包括隔離、分級等，定點醫(yī)院，危重醫(yī)院，ICU，有序了，轉(zhuǎn)診就更及時。

“一個成熟系統(tǒng)要對突發(fā)事件有準(zhǔn)備”

澎湃新聞：你會怎么評價一個重癥醫(yī)生的工作強度 ？

鐘鳴：工作內(nèi)容，你適應(yīng)它就會覺得輕松。（就像）你從來沒鍛煉過，突然跑一千米覺得肺都要出來了，你天天跑一千米，那就玩一樣的。

剛開始病人不斷在你面前去世，打擊很大，心理壓力很大。慢慢知道規(guī)律了，壓力小很多；不熟悉、未知就會心理恐懼，就會有行為上的表現(xiàn)。我要拼命防護，要勒得很緊很緊，要穿五六層衣服。剛來，人家叫我穿防護，我心里還會嘀咕，這防得住嗎，萬一防不住。

但工作時間長了后，（就覺得）我每天這樣也挺好，一方面覺得是安全的，一方面覺得也就這樣了，心態(tài)會疲。所以很多事情要靠時間來。

澎湃新聞：你是不是在努力克服這種疲？

鐘鳴：怎么說呢，嚴(yán)重的擔(dān)心是在減少，穿衣服脫衣服的速度越來越快，之前都會糾結(jié)半天，手有沒有擱在不該擱的地方。

澎湃新聞：現(xiàn)在來的重癥病人和之前相比，還有什么明顯變化嗎？

鐘鳴：數(shù)量少了，工作強度確實下來了。但是另一方面講，每個病人做的工作越來越細(xì)致了，越深越細(xì)。

澎湃新聞：你還會在這里待多久？

鐘鳴：不知道。但是我應(yīng)該是站好最后一班崗的人，張定宇院長也講了，金銀潭應(yīng)該是最后一個結(jié)束戰(zhàn)斗的地方。

金銀潭本院的同事有些從12月底1月初待到這個月初，才輪休，期間一天都沒休息過。（現(xiàn)在）其他來支援的也都輪休了，目前只有我和國家醫(yī)療組的一位教授值班。很多人都是一個月兩個月沒有一天休息的。

3月17日，東西湖方艙醫(yī)院，揮手告別的醫(yī)護人員。 澎湃新聞記者 孫湛 圖

澎湃新聞：你之前感慨這次很難，難指的是什么？

鐘鳴：依舊很難，在沒找到特效治療方法之前都是難的。但是當(dāng)時的難，心態(tài)是措手不及，很多意外。慢慢認(rèn)識地更深入了，有了規(guī)律認(rèn)識，有了治療方法的選擇，醫(yī)療投入，人力物力，各方面都有了很大的改變，沒有那么難了。

澎湃新聞：你是上海第一個來支援的醫(yī)生，回望這個過程，有什么以后可以借鑒的嗎？

鐘鳴：大量危重病人集中出現(xiàn)，對我們重癥醫(yī)學(xué)科來講，需要平常做好準(zhǔn)備。第一，業(yè)務(wù)能力素質(zhì)要充分儲備，另一方面，即使沒有那么多高精尖的設(shè)備，也要有開展救治的能力。這次真的不夠。回去我對我自己團隊也會有一些新的建設(shè)。

澎湃新聞：你來的時候疫情已經(jīng)傳染開了，當(dāng)時覺得問題最大的是哪里？

鐘鳴：人力非常缺乏，硬件條件（也不足）。那時所有病人供氧設(shè)備的氧壓都不夠。當(dāng)時在建設(shè)中央供氧管道的時候，沒有想到有一天會這么大量集中的對氧的需求，當(dāng)時沒想到。就像城市的道路交通阻塞，只有一個車道，早期氧壓跟不上，很絕望。

建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，硬件軟件也不是泛泛而談，關(guān)鍵是一個成熟的系統(tǒng)要對突發(fā)事件有準(zhǔn)備。比如中央供氧管道，像城市的下水道，你是為了預(yù)防毛毛雨，還是為了預(yù)防百年不遇的大暴雨呢。