【編者按】

2009年，世衛(wèi)組織發(fā)布了《醫(yī)療設(shè)施控制感染的自然通風(fēng)建議》（Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings ）指南，該指南在2007年世衛(wèi)組織發(fā)布的一份流行病感染控制的指南基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)工程師、建筑師、感染控制的專家以及微生物學(xué)家一起參與，歷時(shí)兩年制作而成。該指南希望通過(guò)系統(tǒng)的研究和文獻(xiàn)梳理，為醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計(jì)提供理論依據(jù)及設(shè)計(jì)指導(dǎo)，并為醫(yī)療設(shè)施的運(yùn)營(yíng)者及醫(yī)務(wù)人員提供參考。該指南共133頁(yè)，本文僅摘錄一些重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行編譯，以供參考。基于原報(bào)告的版權(quán)申明，本版本并非由世界衛(wèi)生組織提供，世衛(wèi)組織不對(duì)本翻譯內(nèi)容的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。更多詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參考英文原版報(bào)告。

本指南主要面向設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)醫(yī)療設(shè)施的建筑師和工程師，同時(shí)，本指南也對(duì)醫(yī)療設(shè)施的工作人員，尤其是與控制感染相關(guān)的專業(yè)人士，提供參考與建議。只有醫(yī)院的設(shè)計(jì)師、運(yùn)營(yíng)者和醫(yī)務(wù)工作人員協(xié)力合作，才能更有效地控制感染的傳播。

世界衛(wèi)生組織關(guān)于自然通風(fēng)的建議

強(qiáng)烈推薦

1.為了預(yù)防空氣傳播感染，醫(yī)療建筑內(nèi)必須確保所有病人護(hù)理區(qū)域的充分通風(fēng)。

注意：關(guān)于“通風(fēng)不足會(huì)提升感染風(fēng)險(xiǎn)”以及“鼓勵(lì)利用通風(fēng)控制空氣傳播”的證據(jù)等級(jí)目前為中等。

一般推薦（A conditional recommendation）

2. 關(guān)于自然通風(fēng)，應(yīng)按下文所述確保每小時(shí)的最小平均通風(fēng)率：

– 對(duì)于空氣傳播隔離室，平均通風(fēng)率為160 升/秒/病人，下限為80升/秒/病人（請(qǐng)注意這僅適用于新建的醫(yī)療建筑和大規(guī)模翻修的建筑）。

– 對(duì)于普通病房和門診部，60升/秒/病人

– 對(duì)于廊道或其他無(wú)固定病人數(shù)量的過(guò)渡空間（transient spaces），2.5升/秒/立方米。但是，如果有緊急情況或其他原因需要在廊道里面照顧病患時(shí)，通風(fēng)率的要求與空氣傳播隔離室或普通病房相同。

通風(fēng)率的波動(dòng)也必須被納入設(shè)計(jì)考慮。

注意：采用自然通風(fēng)系統(tǒng)需要有利的氣候條件。

3. 設(shè)計(jì)帶有自然通風(fēng)的醫(yī)療設(shè)施時(shí)，應(yīng)讓氣流可以將空氣從感染源帶到足以將其充分稀釋的地方，最好是室外。

注意：盡管有證據(jù)顯示氣流方向與空氣傳播感染可能有關(guān)，且在一種非常低的通風(fēng)率（低于4 ACH，即每小時(shí)換氣12次）中進(jìn)行。有一種假設(shè)：如果相鄰空間的通風(fēng)率足夠高，傳播風(fēng)險(xiǎn)可以被降至最低（就如同在一個(gè)開放空間）。然而，與空氣傳播隔離病房相鄰的其他空間的通風(fēng)率到底是多少才能降低傳播風(fēng)險(xiǎn)，目前尚不清楚。采用自然通風(fēng)系統(tǒng)需要有利的氣候條件。

4. 對(duì)于產(chǎn)生氣溶膠的病原體傳播的相關(guān)操作場(chǎng)所，自然通風(fēng)是最低要求，請(qǐng)遵守建議2。如果是可以通過(guò)空氣傳播的，請(qǐng)遵守建議2和3.

注意：有直接證據(jù)顯示，一些會(huì)產(chǎn)生氣溶膠的操作可能會(huì)提升感染的風(fēng)險(xiǎn)。通風(fēng)能起到一定作用，但最小通風(fēng)率的要求有待進(jìn)一步研究。

世界衛(wèi)生組織建議的相關(guān)解釋

本指南意識(shí)到，對(duì)于通風(fēng)率與空氣傳播感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，目前流行病學(xué)的相關(guān)證據(jù)不足。但無(wú)論從理論角度還是空氣傳播隔離的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，我們都很重視通風(fēng)的重要性。

盡管通風(fēng)率與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究，我們目前依然建議空氣傳播隔離室每小時(shí)換氣次數(shù)不少于12次（ACH，air change per hour），這項(xiàng)研究建議得到廣泛接受。我們也建議如果在感染控制過(guò)程中采用自然通風(fēng)，最小通風(fēng)率應(yīng)高于現(xiàn)有的機(jī)械通風(fēng)要求，以此彌補(bǔ)可能的通風(fēng)率波動(dòng)和難以控制的氣流方向。

本指南建議采用房間的容積和通風(fēng)率（升/秒/病人），而不是每小時(shí)的換氣次數(shù)（ACH），盡管本指南中每小時(shí)換氣次數(shù)也出現(xiàn)了多次。通風(fēng)率體現(xiàn)了暴露程度和通風(fēng)率之間的直接關(guān)聯(lián)，以及暴露程度和一定空間內(nèi)應(yīng)容納多少人的關(guān)系。但是，對(duì)于廊道和其他沒有固定病人數(shù)量的空間來(lái)說(shuō)，通風(fēng)率與空間容積有關(guān)。

其他文件建議空氣傳播隔離室保證每小時(shí)12次換氣，以一個(gè)4×2×3立方米的房間內(nèi)，這就相當(dāng)于通風(fēng)率為80 升/秒/病人。對(duì)于采用自然通風(fēng)的空氣傳播隔離室，本指南建議將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)提升一倍。因此，在相同容積的房間內(nèi)，我們建議每小時(shí)平均通風(fēng)率為160升/秒/病人。與此同時(shí)，本指南也建議應(yīng)始終保持最小的通風(fēng)率標(biāo)準(zhǔn)，即80升/秒/病人。

這些建議在2008年11月日內(nèi)瓦會(huì)議上提出，有外部的系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組采用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations，即“推薦的分級(jí)、評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)”）評(píng)價(jià)系統(tǒng)得到了進(jìn)一步優(yōu)化。

關(guān)于通風(fēng)的基本知識(shí)

盡管研究中幾乎沒有證據(jù)表明，隔離預(yù)防措施與感染控制之間存在關(guān)聯(lián)，但報(bào)告和案例研究表明，某些類型的隔離（如使用私人房間和個(gè)人防護(hù)設(shè)備）可能有助于防止感染在護(hù)理設(shè)施中傳播。隔離系統(tǒng)的設(shè)計(jì)（行政防控、環(huán)境與工程學(xué)防控和人身保護(hù)）能防止呼吸道飛沫在遠(yuǎn)距離傳播，尤其要注意在高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療程序中的控制傳播（如插管、心肺復(fù)蘇、支氣管鏡檢查、尸檢和需要高速設(shè)備運(yùn)行的手術(shù)）。而在醫(yī)療環(huán)境中，通風(fēng)至關(guān)重要，通常采用兩種通風(fēng)方式，即機(jī)械通風(fēng)（Mechanical ventilation）和自然通風(fēng)（Natural ventilation）。

利用室外空氣的自然通風(fēng)技術(shù)并結(jié)合自然冷卻技術(shù)和對(duì)日照的利用，自古以來(lái)都是建筑的基本要素，直至20世紀(jì)上半葉。古典建筑一度采用了H、L、T 或 U型的樓層設(shè)計(jì)，帶有開放式庭院、有限的平面進(jìn)深和最大化的窗體尺寸，以充分利用自然通風(fēng)和日照。

事實(shí)上，自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)對(duì)于感染控制同樣有效。但自然通風(fēng)必須依靠自然風(fēng)力，而且建筑的進(jìn)、排風(fēng)口需保持敞開。另一方面，正確安裝與維護(hù)機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)難度很高，這有可能造成受感染的飛沫和大量聚集，并最終導(dǎo)致疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)提升。此外，機(jī)械通風(fēng)需要精細(xì)的設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的設(shè)備維護(hù)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以及全方面考慮室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量和能源效率的各項(xiàng)問(wèn)題并撰寫指南。這些同樣適用于高科技自然通風(fēng)技術(shù)。

1）機(jī)械通風(fēng)

如果設(shè)計(jì)、安裝且維護(hù)得當(dāng)，機(jī)械系統(tǒng)具有許多優(yōu)勢(shì)。由于機(jī)械通風(fēng)易集成到空調(diào)中，因此還能用于控制室內(nèi)空氣的溫度和濕度。過(guò)濾系統(tǒng)可以安裝在機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)中，以便去除有害的微生物、微粒、氣體、氣味和蒸汽。機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)中的氣流路徑可以被控制，例如允許空氣從有污染源的區(qū)域（如空氣傳播感染者）流向沒有易感人群的區(qū)域。有電時(shí)，機(jī)械通風(fēng)可在任何地方工作。

但機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)也存在問(wèn)題。機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)通常無(wú)法按預(yù)期工作，并且可能由于多種原因中斷正常運(yùn)行：包括設(shè)備故障、公用服務(wù)設(shè)施中斷、設(shè)計(jì)不良、維護(hù)不良或管理不當(dāng)。 如果機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)為關(guān)鍵設(shè)施提供服務(wù)，并且需要連續(xù)運(yùn)行，則可能必須備份所有設(shè)備——但這是昂貴且不可持續(xù)的。

此外，機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)的安裝成本，尤其是維護(hù)成本，可能非常高。若由于資金短缺而無(wú)法正確安裝或維護(hù)機(jī)械系統(tǒng)則會(huì)損害其性能。

2）自然通風(fēng)

如果安裝和維護(hù)得當(dāng)，自然通風(fēng)系統(tǒng)則會(huì)比機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)具有更多優(yōu)勢(shì)。

自然通風(fēng)使用自然風(fēng)力和較大通風(fēng)口，通常可以更經(jīng)濟(jì)地提供高通風(fēng)率。尤其在不需要加熱的情況下，自然通風(fēng)可以提高能源效率。設(shè)計(jì)良好的自然通風(fēng)可用于獲得更多日光。

從技術(shù)角度來(lái)看，自然通風(fēng)可以分為簡(jiǎn)單自然通風(fēng)系統(tǒng)和高科技自然通風(fēng)系統(tǒng)。后者是計(jì)算機(jī)控制的，且可以通過(guò)機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)（即混合動(dòng)力系統(tǒng)）進(jìn)行輔助。高科技自然通風(fēng)可能與機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)具有相同的局限性，但它同時(shí)也具有機(jī)械和自然通風(fēng)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。

盡管這些現(xiàn)代自然通風(fēng)系統(tǒng)中的某些構(gòu)造和設(shè)計(jì)可能比機(jī)械系統(tǒng)更貴，但如果設(shè)計(jì)得當(dāng)，自然通風(fēng)系統(tǒng)，特別是與使用混合（混合模式）通風(fēng)原理的機(jī)械系統(tǒng)結(jié)合使用時(shí)，會(huì)變得十分可靠。

總之，自然通風(fēng)的優(yōu)勢(shì)在于它能以簡(jiǎn)單的系統(tǒng)和低成本提供很高的換氣率。盡管換氣速率可能存在很大變化，但具有設(shè)計(jì)良好且運(yùn)行正常的現(xiàn)代自然通風(fēng)系統(tǒng)的建筑物，可以通過(guò)自然風(fēng)力實(shí)現(xiàn)很高的換氣速率，這大大超過(guò)了最低通風(fēng)要求。

自然通風(fēng)系統(tǒng)也有許多缺點(diǎn)。

自然通風(fēng)是可變的，并且取決于相對(duì)于室內(nèi)環(huán)境的外部氣候條件。產(chǎn)生氣流速率的兩個(gè)驅(qū)動(dòng)力（即風(fēng)和溫差）會(huì)隨機(jī)變化。自然通風(fēng)可能難以控制。在某些不利的氣候條件下，換氣率可能較低。由于缺少持續(xù)性的負(fù)壓，這可能導(dǎo)致難以控制氣流方向的問(wèn)題，因此有污染走廊和相鄰房間的危險(xiǎn)。

自然通風(fēng)無(wú)法使用微粒過(guò)濾器。氣候、安全和文化原因可能會(huì)導(dǎo)致窗戶和通風(fēng)口保持關(guān)閉狀態(tài)；在這種情況下，通風(fēng)率會(huì)低得多。

自然通風(fēng)系統(tǒng)通常無(wú)法按預(yù)期運(yùn)行，并且可能由于多種原因中斷正常運(yùn)行：包括門窗未打開、設(shè)備故障（針對(duì)高科技系統(tǒng)）、公用事業(yè)服務(wù)中斷（針對(duì)高科技設(shè)備）、不良的設(shè)計(jì)、不良的維護(hù)或錯(cuò)誤的管理。

盡管簡(jiǎn)單的自然通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù)成本很低，但如果自然通風(fēng)系統(tǒng)由于資金短缺而無(wú)法正確安裝或維護(hù)，則其性能可能會(huì)受到損害，從而增加空氣傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)。

我們可以通過(guò)使用更好的設(shè)計(jì)或混合（混合模式）通風(fēng)等方式來(lái)克服這些缺點(diǎn)。其他可能出現(xiàn)的缺點(diǎn)，例如噪音、空氣污染、昆蟲媒介和安全性也需納入考慮范圍。

3）機(jī)械與自然通風(fēng)在控制感染中的對(duì)比

使用機(jī)械通風(fēng)還是自然通風(fēng)進(jìn)行感染控制，應(yīng)基于需求、資源的可用性以及系統(tǒng)的成本，這樣才能提供最佳的控制方案以抵御風(fēng)險(xiǎn)。

例如，在英國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生局（National Health Service）政策傾向于將機(jī)械通風(fēng)的使用限制在主要的醫(yī)療區(qū)域，例如空氣傳播感染隔離室、手術(shù)室和相關(guān)房間。病房通常不需要進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)，最常見的解決方案是打開窗戶進(jìn)行自然通風(fēng)。相反，在美國(guó)供暖、制冷和空調(diào)工程師協(xié)會(huì)的設(shè)計(jì)指南（ ASHRAE）中，表示所有區(qū)域均需進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)。

機(jī)械通風(fēng)在隔離室中的安裝和維護(hù)費(fèi)用非常昂貴。它通常無(wú)法提供最好的通風(fēng)率，并且無(wú)法維持負(fù)壓（甚至可能處于正壓狀態(tài)）。

另外，與醫(yī)療通風(fēng)有關(guān)的許多問(wèn)題可能是由于醫(yī)務(wù)人員與技術(shù)人員之間缺乏積極協(xié)作而引起的，而自然通風(fēng)也會(huì)導(dǎo)致這種情況。機(jī)械通風(fēng)的其他問(wèn)題包括由于開門而導(dǎo)致相鄰房間負(fù)壓差損失；過(guò)濾器堵塞；以及相鄰的負(fù)壓空間

為應(yīng)對(duì)2003年的SARS爆發(fā)，香港特區(qū)政府在14家醫(yī)院中建立了558個(gè)SARS隔離室，擁有1300多張病床。在九家大型醫(yī)院的選定隔離室中測(cè)量了負(fù)壓，氣流路徑，換氣率和局部通風(fēng)效率。在測(cè)試的38個(gè)房間中，有97％滿足了走廊和前室之間2.5 Pa的建議負(fù)壓差；89％的房間與隔間達(dá)到了相同的要求。盡管未發(fā)現(xiàn)空氣泄漏到走廊，但60％的廁所或浴室在正壓下運(yùn)行。當(dāng)門打開時(shí)，超過(guò)90％的走廊與房間或房間與房間的門，具有雙向流動(dòng)性。在測(cè)試的35個(gè)隔間中，有26％的換氣率（ventilation rate）低于每小時(shí)12次（ACH）。

自然通風(fēng)也會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)以上問(wèn)題。

建于50年前的設(shè)施，其特征是較大的窗戶和較高的天花板（意味著更大的容積-患者比），開著的門窗比現(xiàn)代自然通風(fēng)的房間通風(fēng)效果更好。

但我們應(yīng)謹(jǐn)慎解讀這些結(jié)果。報(bào)告的通氣率沒有詳細(xì)的氣候條件信息，例如風(fēng)速和風(fēng)向。 通風(fēng)速率的測(cè)量還受到二氧化碳測(cè)量裝置的影響，并且測(cè)量是在具有多個(gè)相互連接空間的建筑物中進(jìn)行的，這會(huì)影響所測(cè)量?jī)?nèi)部空間的綜合條件。

附： 香港特別行政區(qū)的葛量洪醫(yī)院的自然通風(fēng)實(shí)例研究

葛量洪醫(yī)院（Grantham Hospital）的結(jié)核病(TB)病房在7樓。早在1957年醫(yī)院建立之初，結(jié)核病病房就采用自然通風(fēng)系統(tǒng)。盡管夏天病房?jī)?nèi)會(huì)開吊扇，但并沒有安裝中央空調(diào)。病房的門窗始終打開。以下是1957年的醫(yī)院簡(jiǎn)述：

設(shè)計(jì)一所肺結(jié)核醫(yī)院，通風(fēng)性與寬敞度至關(guān)重要。正因如此，醫(yī)院主樓采用纖薄的垂直板狀形式，并離行政樓較遠(yuǎn)，這樣可以做到通風(fēng)的最大化。在夏天，主樓可以吹到微風(fēng)，冬天又可以靠北面的山丘阻擋寒風(fēng)；其南偏東的朝向，也可以更好地遮擋夏天的日曬。

1）測(cè)量自然通風(fēng)率

在2005年11月9、10日和2008年8月28日，分別采用了兩種不同的方法來(lái)測(cè)量自然通風(fēng)率。在這兩個(gè)方法中，都有4個(gè)空置的結(jié)核病病房，其中放置了簡(jiǎn)易的暖體假人來(lái)模擬病患的熱浮升氣流。每個(gè)暖體假人產(chǎn)生的熱量大約有76瓦 (W)，相當(dāng)于一個(gè)休息中的成年人散發(fā)的熱量。

測(cè)量空氣交換率采用的是衰減法。向病房中持續(xù)注入一種示蹤氣體（六氟化硫，SF6），直到濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，然后停止注射，就可以檢測(cè)到濃度的降低。測(cè)量過(guò)程中，打開兩臺(tái)電扇，讓病房?jī)?nèi)的空氣自行混合。六氟化硫的注射由1303型多點(diǎn)氣體采樣器/定量?jī)x控制，六氟化硫的濃度由3425型氣體檢測(cè)器來(lái)檢測(cè)。因?yàn)樽尫块g里的空氣充分混合有一定難度，兩種方法都在房間的設(shè)了兩個(gè)點(diǎn)位來(lái)測(cè)量示蹤氣體的消散，確保獲得兩個(gè)通風(fēng)率數(shù)據(jù)。最終，病房里的通風(fēng)率取這些數(shù)據(jù)的平均值。

2）通風(fēng)率

通風(fēng)率在不同的情況下都進(jìn)行了測(cè)試，包括門窗緊閉和門窗打開、開著排氣扇和關(guān)著排氣扇等。總共實(shí)驗(yàn)了20次。

測(cè)量所得的通風(fēng)率隨著門窗打開幅度的增大而增大，在門窗完全打開時(shí)，通風(fēng)率達(dá)到最大。當(dāng)病房里的門窗全部關(guān)閉，在實(shí)驗(yàn)15中，通過(guò)滲透（infiltration）帶來(lái)的通風(fēng)率僅為每小時(shí)換氣0.71次。當(dāng)通向走廊的門窗完全打開、通往戶外的窗戶關(guān)閉、排氣扇也關(guān)閉的時(shí)候，通風(fēng)率為每小時(shí)換氣8.7次。

研究結(jié)果表明，通風(fēng)率和流向很大程度上取決于風(fēng)的速度和方向——認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)非常重要。建筑設(shè)計(jì)師應(yīng)該識(shí)別主要或一般的通風(fēng)情況，并在設(shè)計(jì)中體現(xiàn)出來(lái)。本指南希望能被應(yīng)用于廣泛的氣候條件和經(jīng)濟(jì)水平下，甚至是不同的地形特征和其他各種多變的情況。對(duì)于建筑設(shè)計(jì)師、設(shè)施管理者以及掌控（可能具有傳染源的）重要場(chǎng)所出入口的人員來(lái)說(shuō)，把這些參數(shù)納入考量是非常重要的。