2018年4月28日，國家藥品監督管理局有條件批準九價人類乳頭瘤病毒（以下簡稱HPV）疫苗在內地上市。至此，全球已有的三類HPV疫苗已全部在中國獲批上市。

但HPV疫苗能否更好地發揮效用，則取決于其覆蓋率和有效性。而在中國，擴大適齡女性的HPV疫苗接種率依然面臨許多困難。

▍ 價格太高！誰被擋在了接種門檻之外？

沛郡（化名）在2019年年末完成了第3支九價HPV疫苗的接種。大學畢業后剛開始工作的她說，如果沒有父母的資助，“我自己應該打不起的，三五千的工資連生活都勉勉強強”。

國內HPV疫苗基本信息一覽表

四價和九價HPV疫苗批準適用的年齡范圍為分別為20至45歲和16歲至26歲，像沛郡一樣，這個年齡階段的一部分女性剛步入職場。

盡管世界衛生組織建議的最早接受疫苗注射的年齡為9歲，且經臨床試驗數據證明，女童越早植入疫苗，體內產生的抗體水平會更高。但在未有性接觸前接種，疫苗的保護效用亦相近。因此，她們仍可能在初次感染HPV前接種，并獲得最大的保護效力。而根據麥可思研究院發布的《就業藍皮書：2019年中國大學生就業報告》，2018年中國大學畢業生的平均月薪為4624元。這意味著許多適齡女性可能沒有能力自己承擔三針合計3969元的九價HPV疫苗。

盡管相對九價HPV疫苗，二價HPV疫苗和四價HPV疫苗價格相對較低，但仍然是一筆不小的開支。“我有很多同學畢業后沒有打也是因為（HPV疫苗）價格太貴”，沛郡說，“不過我會建議她們哪怕向父母要錢都要盡快去打。因為注射的理想年齡也就這幾年。”

 為什么HPV疫苗會這么貴？

衛生政策的法律研究指出，像HPV疫苗這一類的新藥，其定價會受到專利和其他政府規定的獨家營銷權的保護。因此，在投入市場不久后，新藥就會為制藥公司帶來巨額利潤。這些額外的利潤被稱為“專利租金”，是抵消研發初始成本和驅動藥品研制的重要因素。但是，當專利租金過高時，藥品的普及性就會降低，尤其是在發展中國家，有限的醫療預算可能讓大部分家庭無法負擔新藥的價格。

以HPV疫苗為例，默克公司將其HPV疫苗產品—“佳達修”在美國的批發價定為每人360美元，以使其在美國具有成本效益。但這一價格可能會使較貧困的國家無法負擔得起，而這些國家可能是宮頸癌真正的高發區。2018年肯尼亞公布的癌癥數據報告顯示，在肯尼亞，每十萬女性中就有33位女性患有宮頸癌，致死率為63%。2007年，葛蘭素史克（KlaxoSmithKline）生產的HPV疫苗希瑞適在肯尼亞上市時，肯尼亞衛生部健康促進處處長古拉斯·穆拉古里（Nicholas Muraguri）已表示，300美元的HPV疫苗讓很多肯尼亞人負擔不起。

因此，在2013年，全球疫苗和免疫聯盟（Gavi）展開了GAVI HPV疫苗計劃，以向申請幫助的發展中國家提供4.55美元的低價HPV疫苗。在這一資助下，肯尼亞、老撾、塞拉利昂等國家得以將HPV疫苗納入免疫計劃內。泛美洲衛生組織（PAHO）也向美洲的低收入國家提供了類似的資助，以幫助它們以9.58美元左右每支的價格引進HPV疫苗。

但對于不受Gavi和PAHO支持的中等收入國家來說，高昂的HPV疫苗帶來的負擔仍是一個問題，中國就是其中之一。

注：按照世界銀行數據，中國屬于中高收入國家。

根據世界衛生組織公開的數據顯示，在以自費渠道（即不受Gavi和PAHO資助）購買HPV疫苗的國家中，高收入國家和低收入國家為HPV疫苗支付的價格仍有重疊，這意味著對一些不受國際組織資助的中等收入國家來說，目前HPV疫苗的定價仍會帶來負擔。作為中等收入國家之一，中國HPV疫苗的價格遠高于同收入水平國家HPV疫苗價格的中位數（11.6美元），而這會對擴大中國HPV疫苗的接種率帶來很大的影響。

2017年，來自福建省婦幼醫院婦科腫瘤實驗室的研究團隊對福建省1001名26歲至30歲的女性進行了HPV疫苗接種意愿的調研。數據顯示，對大多數想要接種HPV疫苗的女性來說，現行的HPV疫苗價格并不在接受范圍內。

在接受調查并表示有意愿接種HPV疫苗的838名女性中，僅有7.7%的女性可以接受高于1000元的疫苗價格。即便是329元一支的國產HPV疫苗，三支的價格累計也超過了千元。這意味著，即便有接種HPV疫苗的想法，在現有的價格面前，許多女性還是會選擇放棄。

盡管該研究僅在福建省展開，但根據《2019中國女性職場現狀調查報告》發布的數據來看，中國女性的月平均收入為7245元。因此在全國來看，這一調查結果仍有參考價值。

▍納入免疫規劃或是擴大接種率的最好方式

不只是中國，對許多國家的女性來說，HPV疫苗的價格都過于高昂。為了將更多適齡女性納入預防子宮頸癌的公共衛生計劃，減輕個人的接種負擔，世界衛生組織提議將HPV疫苗納入國家免疫規劃。

從2019年世界衛生組織提供的數據來看，最早將HPV疫苗納入免疫規劃的國家大多數為發達國家。基于HPV疫苗的推薦接種年齡，許多國家選擇以學校為基礎展開免疫規劃。

以澳大利亞為例，在澳大利亞19歲以下的男孩和女孩可以免費接種兩劑HPV疫苗，而12至13歲的青少年則在學校的組織下進行疫苗接種。學校會設有一位免疫協調員作為當地免疫小組和學校的聯系人員，以及時獲得疫苗相關信息和學生的監護人溝通幫助學校開展HPV疫苗免疫規劃。對于七年級或八年級的學生，學校會像其監護人發放HPV疫苗接種同意書和相關材料，在獲得同意后組織學生接種。退回的同意書則由免疫協調員收集以記錄疫苗的接種情況。

2013年，全球疫苗和免疫聯盟稱這一現象表現出全球的健康不平等，因為“在全世界每年死于宮頸癌的275,000名女性中，有超過85％來自低收入國家，那里的HPV感染發生率更高，且幾乎沒有女性可以接受篩查和治療”。

因此Gavi開始展開HPV疫苗項目，陸續幫助9個來自宮頸癌高發區的非洲發展中國家低價引入HPV疫苗，并將其納入免疫規劃。

在內地絕大多數城市，HPV疫苗仍屬于二類疫苗，即公民自費并且自愿受種的疫苗，目前只有貴州省和深圳市將其接種納入醫保支付的范圍內。但在香港地區，自2019年起，五年級女學童可以免費接種HPV疫苗。除此之外，2016年起，扶貧委員會就撥款推出了子宮頸癌疫苗注射先導計劃，以便讓更多青少年女性獲得接種機會。

香港子宮頸癌疫苗注射先導計劃

2017年，因符合資助條件，在香港讀高三的小安免費接種了四價HPV疫苗。“就我所知，還蠻多的女孩都接受了（這項資助），”小安說，“一些家庭看到宣傳說可以免費打的時候就一定會帶孩子去打這個疫苗。”

▍供應量不足，九價HPV疫苗“一針難求”

除了高昂的價格外，在中國，讓嘗試接種HPV疫苗的女性感受到的還有疫苗供應量的不足。

2018年，在廣州讀書的小韻選擇前往香港接種九價HPV疫苗。這趟接種HPV疫苗之旅花費了她近7000多塊錢，其中兩千塊錢支付在了往返的路費和住宿費用。盡管內地已經發布了九價HPV疫苗的上市信息，但小韻仍然選擇了赴港接種，因為了解了國內HPV疫苗的接種流程后，她擔心為疫苗排隊的時間會太久，“人太多了，不一定能搖到號”。

小韻的擔心并非多余，在HPV疫苗延期了十年之后，許多女性都希望能盡早接種到更高價的HPV疫苗。這使得免疫范圍更廣的九價HPV疫苗在上市后就出現了“一針難求”的局面。根據深圳衛健委公布的數據，2019年第二期九價HPV疫苗搖號的中簽率僅有2.6%，但已是2019年一期搖號中簽率的3.3倍。

疫苗批簽發的數據顯示，在內地批準上市后，第一批雙價HPV疫苗于2017年7月27日獲得中檢院的批簽發證明。而第一批九價HPV疫苗則于2018年8月2日獲得批號。盡管從整體數據來看，HPV疫苗每年的批簽發數量增長迅速，但仍然很難滿足市場的需求。

截至2109年年底，中國食品藥品檢定研究院共批準了408萬多支九價HPV疫苗。而如果按照國家統計局公布的2017全國人口情況數據來看，經過粗略計算，符合九價HPV疫苗接種的16歲至17歲的女性全國約有1699萬人，而當前九價HPV疫苗的數量僅能覆蓋1.2%，如果算上已獲批的雙價和四價HPV疫苗也只能覆蓋5%。

 據第一財經新聞的報道，除了民眾的接種意愿強烈外，九價HPV疫苗在中國供不應求的原因，也與九價HPV疫苗的上市速度有關。破記錄的審批速度打破了疫苗傳統的預訂和銷售流程，讓習慣等待的默克公司措手不及。因此，即便九價HPV疫苗已在內地上市，由于供應量不足，赴香港和國外接種九價HPV疫苗依舊是許多女性無奈的選擇。

除了內地HPV疫苗的供應和資助有限之外，小安還指出，對比香港對HPV疫苗的宣傳，在大陸學習的這幾年她沒有感受到對HPV疫苗的大規模宣傳，“香港在宣傳HPV疫苗的時候新聞有播、報紙有寫、網站也有，并且都有提供咨詢電話，反正你要是有什么問題可以直接打過去。宣傳力度還是蠻大的。”

香港的HPV疫苗宣傳海報

肯尼亞醫學研究所的首席研究官兼性生殖和青少年兒童健康研究計劃的負責人內爾·穆戈（Nelly R Mugo）在社論中表示，“我們必須努力創造一個世界——在這個世界上，無論生活在哪里，所有的女孩及其家庭都能夠以可接受的價格接種到HPV疫苗。”

十年之后，我們終于等來了HPV疫苗。但要實現讓所有的女孩都能接種HPV疫苗接種這一目標，我們還有很長的路要走。

▍我是男性，HPV疫苗和我有關嗎？

2019年11月中旬，來自成都彭州的陳先生在為想要接種HPV疫苗的女友了解相關信息。通過某互聯網平臺的醫療健康頻道，陳先生得知HPV病毒可以引起尖銳濕疣和陰莖癌等與男性相關的疾病，“了解之后，我才發現男生也很有必要接種（HPV疫苗）”。因此，他向彭州當地可以提供HPV疫苗接種的婦幼保健院和防疫站打電話詢問，但得到的答案是HPV疫苗“不向男生提供”。

被當地防疫站拒絕的陳先生并沒有放棄。他向當地衛生局進一步咨詢原因，得到的回答是“因為國家沒有對男性做臨床試驗，或者正在對男性做臨床試驗，所以還沒有對男性開放”。但他對這一回答仍然有疑惑，“畢竟我沒有在國家衛生局或者任何官方平臺直接看到這些消息”，陳先生說：“我也希望以后這方面的信息能更加公開。”

令他最不解的是，在他向當地防疫站咨詢時，防疫部門人員反而問道：“ 這個不是給女生打的嗎？男人打干嗎？”

這可能不只是一位工作人員的疑問。事實上，在內地批準的三種類型的進口HPV疫苗（雙價、四價、九價）和國產的雙價HPV疫苗都只對女性開放。

這一現象不僅發生在中國，在大多數發達國家，HPV疫苗最先也只向女性開放。因為早年并未有足夠的研究證明HPV也與男性相關的癌癥有關，而由HPV病毒引發的宮頸癌發病率高達99.7%，有足夠的數據支撐女性對其的需要。所以盡管有反對的聲音，美國食品藥品監督管理局（FDA）最初也批準HPV疫苗只針對女孩使用。

但隨著相關數據的不斷積累，研究者發現高風險類型的HPV也與其他形式的癌癥相關，包括肛門，頭頸和陰莖癌在內，這種病毒可能引起全球多達5％的癌癥。而對HPV6和HPV11也有免疫效力，新研制的四價HPV疫苗被認為能有效預防尖銳濕疣、肛門癌、口咽癌等與男性相關的疾病。所以，在2009年10月，美國食品藥品監督局批準四價HPV疫苗（佳達修）也可以被用于9歲至26歲的男性

數據來源： 美國國家癌癥研究所

許多國家只針對女性的HPV疫苗免疫計劃也進行了調整，開始將男性也納入免疫計劃內。2013年，在國內各方的推動下，澳大利亞成為首個將男性也納入HPV疫苗免疫計劃的國家，為12歲和13歲的男生免費提供三劑四價HPV疫苗佳達修的接種，并向19歲以下的兒童提供兩次免費的追趕劑量。在2018年WHO公布的報告中，一共有11個國家報告了針對男性的HPV疫苗接種免疫計劃的覆蓋率。

但即便在將男性納入HPV疫苗免疫計劃的國家中，相關爭論也從未停止。

支持者認為，對男性進行免疫會增強集體的免疫力，降低因性行為導致的HPV感染，從而控制子宮頸癌的發病率。同時也可以改變與同性發生性關系的男性完全不受接種程序保護的局面。

反對者則認為這一舉措會增加免疫計劃的價格負擔，且陰莖癌和咽喉癌的發病率低，與宮頸癌不同，HPV也并不是主要的致病原因。盡管肛門癌與宮頸癌相似，有90%的病例被歸因于感染HPV，但發病人數仍然過下。在發病率最高的美國，每10萬人中僅有0.9例的肛門癌，而宮頸癌可達到每10萬人中8例的發病率。因此，只有在有顯著的人口利益的情況下才有理由將HPV疫苗的免疫計劃擴大至男性。

據醫療健康科普博主@六層樓先生介紹，因為兩性生理結構的差異，男性不容易受到長期感染，因此相比于女性發病率并不高，大多數男性在HPV病毒的傳播過程中只扮演一個中間宿主的而角色。

根據世界衛生組織的報告，現有的醫學研究并不能證明年輕男性接種HPV疫苗對女性宮頸癌發病率下降有顯著作用，出于成本效益的考慮，在疫苗產能不夠的國家，HPV疫苗應該先供給給年輕女性。

 “只有在可行、負擔得起、具有成本效益且不轉移主要目標人群疫苗接種資源的情況下，才建議對第二目標人群（如大于15歲的女性或男性）進行疫苗接種”，世界衛生組織稱。

參考資料：

[1] Harper, D. M., & Paavonen, J. (2008). Age for HPV vaccination. Vaccine, 26, A7-A11.

[2] Outterson, K. (2005). Pharmaceutical arbitrage: balancing access and innovation in international prescription drug markets. Yale J. Health Pol'y L. & Ethics, 5, 193.

[3] National Cancer Screening Guidelines 2018.Ministry of Health - Republic of Kenya.http://www.health.go.ke/wp-content/uploads/2019/02/National-Cancer-Screening-Guidelines-2018.pdf

[4] Kenya's Pharmacy And Poison Board Approves Marketing GlaxoSmithKline's HPV Vaccine Cervarix https://web.archive.org/web/20090103231515/http://www.medicalnewstoday.com/articles/81239.php

[5] Chen, L., Song, Y., Ruan, G., Zhang, Q., Lin, F., Zhang, J., ... & Sun, P. (2018). Knowledge and attitudes regarding HPV and vaccination among Chinese women aged 20 to 35 years in Fujian province: a cross-sectional study. Cancer Control, 25(1), 1073274818775356.

[6] 《職場女性比男性收入低23%，高管中占不到兩成？這份報告扎心了 》https://www.sohu.com/a/299836745_561670

[7]澳大利亞HPV疫苗中心 http://www.hpvvaccine.org.au/

[8] Millions of girls in developing countries to be protected against cervical cancer thanks to new HPV vaccine deals https://www.gavi.org/hpv-price-announcement

[10] 深圳2019年第二期九價HPV疫苗搖號結果出爐，中簽率為2.6% http://m.eeo.com.cn/2019/0226/348644.shtml

[10]《中國人口和就業統計年鑒2018》 http://tongji.cnki.net/kns55/navi/YearBook.aspx?id=N2019030259&floor=1

[11]是誰讓九價宮頸癌疫苗一針難求？https://www.yicai.com/news/100128083.html

 [12] Women can be protected from cervical cancer-so why aren't we doing it https://www.theguardian.com/global-development/2020/feb/24/women-can-be-protected-from-cervical-cancer-so-why-arent-we-doing-it

[13]New evidence shows why the HPV vaccine is as important for boys as girlshttps://www.statnews.com/2019/09/11/new-evidence-shows-why-the-hpv-vaccine-is-as-important-for-boys-as-girls/

[14] Stanley, M. (2014). HPV vaccination in boys and men. Human vaccines & immunotherapeutics, 10(7), 2106-2108.

[15] Boys to get free Gardasil vaccine https://www.abc.net.au/news/2012-07-12/hpv-vaccine-extended-to-boys/4126354

[16] FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV4, Gardasil) for Use in Males and Guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5920a5.htm

[17] Should  boys  receive  the hPV vaccine? https://www.bmj.com/bmj/section-pdf/186442?path=/bmj/340/7737/Head_to_Head.full.pd

[18]Grading of scientific evidence (Males)https://www.who.int/immunization/HPV_Grad_Males.pdf?ua=1

附件：兩篇文章相關數據

>>漫長的等待：HPV疫苗在中國遲到的十年（上）

作者：暨南大學新聞與傳播學院 樊晨 龔宥心 董紫薇 陳嘉璐

指導老師：黃雅蘭