病理科人員正在觀察鏡下組織。  中國科學報 圖

3 月 3 日，國家衛健委辦公廳印發《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱《診療方案》）。相比《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，此次《診療方案》首次增加病理相關內容：根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果，肺臟呈不同程度的突變；脾臟明顯縮小；心肌細胞可見變性、壞死，間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤等多器官病變。

而之前，由華中科技大學同濟醫學院法醫學系教授劉良完成的《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統解剖大體觀察報告》（以下簡稱解剖報告）在線發表于《法醫學雜志》。結果提示，新冠肺炎主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較 SARS 明顯，對于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、消化道器官、腦部是否存在與病毒感染相關的損害表現有待進一步研究。

那么，有限的尸檢和穿刺組織病理結果是否會“顛覆”現有的治療方案呢？為此，《中國科學報》采訪了中日友好醫院病理科主任鐘定榮和復旦大學附屬中山醫院呼吸科與危重醫學科主任宋元林。他們表示，盡管解剖報告結果對臨床有一定借鑒作用，但解剖不能代替臨床，目前治療的基本思路仍無變化。

個案并不具代表性

為何會出現較為明顯的滲出性反應？面對記者的提問，宋元林表示，滲出性反應一般指的是血管滲漏。血管內皮通透性增加，就會導致血管里的血漿漏出到肺間質和肺泡里面。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）通常會表現出肺實質滲出性反應。

不過，因為現有的結果只是大體病理，還沒有給出組織病理，因此是否有ARDS目前還不確定。

“這只是個案，并不具有代表性。”鐘定榮表示，因為新冠病毒在不同患者身上的反應是有差異的，有的癥狀很輕，有的則需要上人工肺（ECMO），還有的不幸死亡。現有的尸檢例數還比較少，這就需要我們做大量的尸檢工作，才能總結出規律性的結論，從而制定針對重癥病人的個性化治療策略。

而這種滲出性反應會是“炎癥風暴”的一種體現嗎？宋元林認為，因為沒有組織病理，還不好判斷其與炎癥風暴的關系。“目前提到的炎癥風暴是指血液生化檢查出現細胞和炎癥因子的大幅度升高，包括IL-6等。而解剖報告中的尸檢是否經過炎癥風暴還需要回顧一下原先的病史。即便有的話也是炎癥風暴后的病理變化。”

目前，臨床上根據新冠肺炎患者的病情發展，可能會使用無創呼吸機、插管以及ECMO。對于炎癥風暴，目前治療上只能用一些小劑量激素，后期還會使用胸腺肽等。

“根據我們的經驗，插管會帶來很多后續的問題，所以盡量不要讓病情發展到插管的地步，宜在早期就給予積極的干預、支持。”宋元林說，如果病情發展到需要插管，后續呼吸道管理、呼吸機調節、機械通氣、細菌感染等對肺都會有影響，就不是單純的病毒肺炎那么簡單了。

關注痰栓，也要關注氣道

那么，現有解剖報告對臨床工作有哪些作用？ 鐘定榮表示，通過尸檢發現，臨床上使用激素或免疫抑制劑還是有必要的，這個使用應該在患者治療的“最艱難”階段，以打破患者體內的一種惡性循環。但是需要提醒的是，每個患者的“最艱難”階段都是不一樣的，這就需要臨床觀察，也需要更多的尸檢工作。

“這種最艱難的階段很有可能就是炎癥風暴。當然，炎癥風暴是臨床醫生的推測，很可能是機體對病毒或病毒毒素的過度反應，此時，必須用臨床手段加以干預，方能救命。”鐘定榮認為，目前，新冠肺炎治療的關鍵在于治療肺水腫和急性肺泡損傷，稀釋痰并有效排出黏液性物質，抑制肌纖維母細胞增生所致的肺部實變。

宋元林也表示，病理解剖有助于臨床醫生全面了解冠狀病毒引起的各個臟器的病理改變，以提示臨床治療策略上的改變或加強，從而提升臨床醫生對病情變化的及時應對能力。“但解剖不能完全代替臨床。很多病人到不了這個地步，不能從最重的病人去倒推每個患者的具體情況。由于大多數患者會逐漸康復，這些患者肺的病變推測會和解剖的結果不一樣。”

此外，新冠肺炎患者的痰栓問題也一直備受關注。目前，患者氣管插管后，通過吸痰、觀察氣道阻力，可以初步判斷呼吸道內的情況。對新冠肺炎病人的治療，臨床上一直積極采取干預手段處理痰栓，包括引流、化痰藥物、擴張支氣管、霧化吸入等。

“這些患者早期干咳，插管往往在疾病進展階段，加上機械通氣本身，可能刺激了呼吸道杯狀細胞或黏膜下腺體的分泌，出現了痰栓。”宋元林提醒，除了關注肺實質的變化，還要監測氣道的變化。

仍無特效治療藥物

采訪中，宋元林告訴記者，新冠肺炎現在還沒有特效藥物，基本思路還是抗病毒和支持治療。所以，對患者的管理需要個體化和精細化，臨床醫生可利用基本知識指導臨床治療，再根據現實情況，通過細致觀察，對病人進行診治。

比如，在呼吸機參數的調整上，醫生應判斷有沒有氣道阻塞，如果這個病人沒有慢阻肺，出現了二氧化碳上升，要判斷氣道阻塞是什么原因。而如果存在氣道壓力增加，尤其是峰壓增高，同時吸出物黏稠，可考慮使用化痰藥物，擴張支氣管，改善氣道濕化，注意出入量平衡、加強引流等。同時，也要仔細觀察循環系統、凝血等方面的變化，及時評估和治療。

宋元林期待在后續的解剖報告中，除了介紹肺以外的其他器官受損的情況，還包括其他器官大體病理及組織病理。

“這就需要我們做大量的尸檢工作，至少四五十例，最好能達到10%的死亡病例，并且與治療同步進行，即一旦患者死亡，在征得家屬同意或國家特殊授權并告知家屬的情況下，盡快進行尸檢。”鐘定榮說，尸檢應盡量選擇不同進展期、不同治療策略、不同影像學表現的患者，這樣才能得出有價值的結論，指導臨床制定治療方案。

（原標題：量不夠，尸檢未“顛覆”新冠肺炎治療方案）