原創(chuàng) 王生成 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

內(nèi)附“上海方案”全文獲取通道！

作者按

新型冠狀病毒是一種新出現(xiàn)的病毒，隨著醫(yī)學(xué)專家們在救治工作中不斷的深入認(rèn)識，國家衛(wèi)健委、軍隊前方專家組和一些地方救治專家組根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗和參考一些重要文獻(xiàn)，先后制定了相關(guān)診療方案（專家共識）——備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》（以下簡稱“上海方案”）也剛剛發(fā)布。

上海市新冠病毒病臨床救治專家組遵循國家新型冠狀病毒肺炎診療方案，充分吸取國內(nèi)外同行的救治經(jīng)驗，以提高臨床救治成功率和降低患者病死率為目標(biāo)，阻止病情進(jìn)展，逐步降低了病重患者的比例，提高其臨床預(yù)后，并在不斷優(yōu)化和細(xì)化救治方案的基礎(chǔ)上，制定了該方案。

和國家衛(wèi)健委版本相比，“上海方案”有它獨特的亮點，尤其是在治療方面更是截止目前在全國眾多版本中最精細(xì)、最便于提高臨床操作的。

相較于國家衛(wèi)健委版，“上海方案”有好多處大大小小的刪改、增加，但為了避免篇幅過長，筆者今天就兩版方案中的重要差異和其更好應(yīng)用于臨床實踐操作的亮點來談?wù)勛约旱捏w會，供參考和交流。

一

格式是截止目前最全面的版本

無論是指南、診療方案還是專家共識，注明作者和相應(yīng)專業(yè)背景、作者通訊方式、利益相關(guān)申明、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容讓讀者閱讀時感覺更全面、更專業(yè)、更可靠，對內(nèi)容也更容易有信任感。

標(biāo)明作者和相應(yīng)專業(yè)背景，這是對作者工作的基本尊重，同時也可使作者在給推薦意見時更審慎和嚴(yán)謹(jǐn)，讓這份方案更經(jīng)得起歷史檢驗。

如果沒有標(biāo)注撰寫者，撰寫者可能會根據(jù)利益相關(guān)而做一些沒有依據(jù)的錯誤推薦。如果沒有作者通訊方式，讀者對指南內(nèi)容有疑問或者反饋，也失去了溝通、討論的途徑。沒有參考文獻(xiàn)，總讓人感覺缺少一些專業(yè)上的權(quán)威性和可靠性。

國家衛(wèi)健委目前發(fā)布的所有版本都沒有公布作者的姓名及專業(yè)背景信息，也沒有利益相關(guān)申明，也正因為這個原因，在網(wǎng)上引起了一些熱議。

“上海方案”不僅注明了通訊作者和通訊方式，更是將18位執(zhí)筆專家和12位咨詢專家的姓名、專業(yè)、單位和科室全部公布，而且所有作者均聲明不存在利益沖突，還羅列了所參考的文獻(xiàn)。“上海方案”也成為了截止目前格式最全面最規(guī)范的版本。

二

采用的疾病名稱最“國際化”

關(guān)于新型冠狀病毒引起疾病的命名在國內(nèi)外一直存在很大爭議。

鑒于此次疫情中很多輕癥患者沒有肺炎的表現(xiàn)，甚至有的患者只是沒有任何癥狀的病毒攜帶者，而有些重癥患者不單單是有肺的損害，還有心臟等多臟器的損害，所以現(xiàn)在觀點認(rèn)為它是整體的一個病。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年2月11日將該病正式命名為“2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）”，即不稱為“肺炎”而稱之為“病”。

“上海方案”也是在國內(nèi)發(fā)布的所有方案中首次正式使用這一“國際化”命名，但在正文中幾乎全部沿用國家衛(wèi)健委的“新型冠狀病毒肺炎”名稱。

看似矛盾，但在筆者看來并不矛盾，而且相對更貼切，更符合醫(yī)學(xué)。

筆者在之前的文章曾經(jīng)提議，如果是從新型冠狀病毒感染引起的疾病的角度來統(tǒng)一命名，稱為“2019冠狀病毒病”或“新型冠狀病毒感染疾病”都可以，但如果按照目前診療方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因為都是針對肺部（呼吸系統(tǒng)）定義，所以命名上至少要帶有“肺（部）”或者“呼吸”這樣的字眼可能更為貼切——因為命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該要相吻合。

鑒于有的患者并無發(fā)生肺炎，有的咽拭子核酸檢測陰性，糞便卻陽性等現(xiàn)實情況。因此，筆者認(rèn)為，“新型冠狀病毒肺炎”是“2019冠狀病毒病”的其中一類，也是最常見且最重要的一類，而且針對目前診療方案（專家共識）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，“2019冠狀病毒病”這個大名稱顯然不妥，應(yīng)該還有個和診斷標(biāo)準(zhǔn)更吻合的疾病名詞，如：“新型冠狀病毒肺炎（或稱為‘下呼吸道感染’）”。

三

胸部影像學(xué)改變在病程時間軸上的表現(xiàn)寫的最詳細(xì)

“上海方案”關(guān)于胸部影像學(xué)的描述是：早期CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)小斑片或磨玻璃影，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格索條狀增粗影，以肺外帶明顯。數(shù)天后病灶增多，范圍擴大，呈雙肺廣泛、多發(fā)磨玻璃影或浸潤病灶，部分出現(xiàn)肺實變，常有支氣管充氣征，胸腔積液少見。少數(shù)患者進(jìn)展迅速，在病程第7至10天，影像學(xué)變化達(dá)高峰。典型的"白肺"表現(xiàn)少見。進(jìn)入恢復(fù)期后，病灶減少、范圍縮小，滲出性病變吸收，部分出現(xiàn)纖維索條影，部分患者病灶可完全吸收。

相較于其他版本，“上海方案”是對胸部影像學(xué)改變在病程時間軸上描述的最為詳盡和精細(xì)，可見專家們對于疾病的觀察非常用心細(xì)致，這樣的描述更好的幫助臨床醫(yī)生在臨床實踐中了解和認(rèn)識影像特點。

四

實驗室檢查方面增加新內(nèi)容

搞呼吸和重癥專業(yè)的醫(yī)生們都知道，對于感染的患者，乳酸、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等相關(guān)實驗室檢查往往是影響或能幫助評估病情和預(yù)后的重要指標(biāo)，但在其他版本里幾乎都沒有提到這些實驗室檢查。

“上海方案”在實驗室檢查里新增了如果出現(xiàn)“出凝血指標(biāo)異常，乳酸水平升高，外周血淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，以及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，以代謝性堿中毒多見。在病情進(jìn)展階段可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高”，往往提示病情較嚴(yán)重，要更積極及時的干預(yù)治療，以盡量避免病情惡化，利于患者向好轉(zhuǎn)方向逆轉(zhuǎn)。

五

新增普通型患者重癥化的“早期預(yù)警內(nèi)容”

“降低危重癥率和病死率，提升治愈率”是救治總目標(biāo)，但很多患者的癥狀表現(xiàn)并不很典型，因此，早期識別并積極采取干預(yù)措施，避免讓輕型、普通型患者發(fā)展為重癥是治療的關(guān)鍵和難點。

上海在這次防控和救治工作中做的非常出色，很多普通型的患者避免了向重型發(fā)展，這歸功于他們具有非常強的“早期預(yù)警”意識。

“上海方案”指出：基于目前的臨床研究表明，老年（年齡>65歲），伴有基礎(chǔ)疾病，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<250 /μL，血IL-6水平明顯上升，2～3 d肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶明顯進(jìn)展>50%，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代謝性堿中毒等均是重癥化的早期預(yù)警指標(biāo)，應(yīng)加強普通型患者的早期預(yù)警，以避免其向重癥進(jìn)展。

輕型和普通型患者的治療除了需要注意加強保證充分熱量、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、有效氧療等一般支持治療外，需密切觀察患者病情變化。若病情出現(xiàn)顯著進(jìn)展并有轉(zhuǎn)為重型風(fēng)險時，建議采取綜合措施阻止疾病進(jìn)展為重型，可酌情謹(jǐn)慎使用低劑量短程糖皮質(zhì)激素。

同時推薦這類患者可根據(jù)病情給予使用肝素抗凝、大劑量維生素C、大劑量廣譜蛋白酶抑制劑、間斷短時血液濾過等治療。具體操作如下：

低分子肝素1～2支/d，持續(xù)至患者D-二聚體水平恢復(fù)正常。一旦纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）≥10 μg/mL和（或）D-二聚體≥5 μg/mL，則改用普通肝素抗凝。

維生素C每天50～100 mg/kg，靜脈滴注，持續(xù)使用時間以氧合指數(shù)顯著改善為目標(biāo)。

如出現(xiàn)肺部病灶進(jìn)展，推薦應(yīng)用大劑量廣譜蛋白酶抑制劑60～100萬單位/d，持續(xù)至肺部影像學(xué)檢查改善。

一旦出現(xiàn)"細(xì)胞因子風(fēng)暴"，建議采用間斷短時血液濾過。

六

新增“臨床監(jiān)測”

眾所周知，在臨床上對病情的動態(tài)觀察非常重要，但“觀察的內(nèi)容是什么?如何觀察?”等問題在其他方案里講的不是特別清楚，“上海方案”將要觀察的內(nèi)容，該如何動態(tài)進(jìn)行觀察等內(nèi)容給出了很有價值的指導(dǎo)意見：

每天動態(tài)監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)、生命體征、出入液量、胃腸道功能和精神狀態(tài)。

對所有患者動態(tài)監(jiān)測指末血氧飽和度。

對于重癥及危重癥患者，根據(jù)病情變化及時進(jìn)行血氣分析；血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、降鈣素原、LDH、凝血功能指標(biāo)、血乳酸等，每2 d至少檢測1次；肝功能、腎功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴細(xì)胞亞群，每3 d至少檢測1次；胸部影像學(xué)檢查，通常情況下每2 d檢查1次。

對于ARDS患者，建議常規(guī)行床旁心臟和肺的超聲檢查，觀察其血管外肺水和心臟的參數(shù)。

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）患者監(jiān)測參照ECMO的實施章節(jié)。

七

推薦的抗病毒藥物有所不同

經(jīng)過近一個月與新冠病毒“過招”后，上海專家組對患者的治療方案進(jìn)行了“摸索+總結(jié)”發(fā)現(xiàn)：

可試用硫酸羥氯喹或磷酸氯喹，但專家組表示，硫酸羥氯喹在體外研究中已經(jīng)展示出了很好的抗新型冠狀病毒活性，在臨床上應(yīng)用也起到了比較好的臨床效果，且副作用沒有像磷酸氯喹那么強。因此，相對于磷酸氯喹，更推薦硫酸羥氯喹。

廣譜抗病毒藥物阿比多爾是有一些用處，可嘗試應(yīng)用。

干擾素霧化吸入，首選干擾素κ。

不建議同時使用3種或以上抗病毒藥物。

在病毒核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)及時停用抗病毒藥物。

所有抗病毒治療藥物的療效還有待于進(jìn)一步的臨床研究來評估。

衛(wèi)健委方案推薦的洛匹那韋利托那韋片，上海專家組在早期使用過發(fā)現(xiàn)有些患者會出現(xiàn)腹瀉等副作用，且階段性總結(jié)顯示，其對抗病毒的臨床效果不明顯，因此，在“上海方案”里不推薦這類藥物。

衛(wèi)健委在第5版和第6版新增的利巴韋林，因為副作用、有效性以及上海專家組很少應(yīng)用該藥等問題，“上海方案”并沒有在抗病毒治療小節(jié)中推薦，但在重危嬰幼兒的治療上，建議“經(jīng)驗給予利巴韋林注射劑抗病毒治療，15 mg/kg（2次/d），療程不超過5 d”。

眾所周知，利巴韋林的副作用也是不容忽視，而“上海方案”將其作為唯一可用在重癥嬰幼兒的抗病毒藥物，筆者有些不解。可能是相較之下，其他抗病毒藥物更不適合的無奈之舉。

八

康復(fù)者血漿治療的指征

關(guān)于康復(fù)者血漿治療是近期熱門的話題，較國家衛(wèi)健委方案，“上海方案”在適應(yīng)癥上刪除了“病情進(jìn)展較快”，其余和國家衛(wèi)健委方案相同，但補充提醒應(yīng)用的時機：起病14 d內(nèi)予以輸注可能療效更好，在病程后期如持續(xù)檢出病毒核酸，也可試用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療。

九

重癥與危重癥患者治療方案非常細(xì)致

上海專家組在搶救重癥與危重癥患者取得了有目共睹的驕人戰(zhàn)績，多例采用了ECMO治療的患者病灶得以好轉(zhuǎn)、撤機、出院。

在“上海方案”中，對重癥與危重癥患者的臟器功能支持治療寫的非常用心，對臨床實踐非常具有手把手的指導(dǎo)意義。

即在“循環(huán)功能的保護(hù)與維持、減輕肺間質(zhì)炎癥、腎臟功能的保護(hù)、腸道功能的保護(hù)、營養(yǎng)支持、細(xì)胞因子風(fēng)暴"的防治、鎮(zhèn)靜肌松與人工冬眠療法、氧療和呼吸支持、ECMO的實施”等方面進(jìn)行了非常到位細(xì)致的指導(dǎo)，如該如何用藥、首選什么藥物、劑量多少、應(yīng)用的適應(yīng)癥和時機、如何評估等內(nèi)容進(jìn)行了非常“硬核貼心”的指導(dǎo)，而且有些內(nèi)容非常重要，而在臨床上也有人經(jīng)常忽略的，如腸道功能的保護(hù)等。

十

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用意見

關(guān)于大家關(guān)注和爭議的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問題，上海專家組根據(jù)自己的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎不同于以前的病毒性肺炎。以前用激素后，熱度退下來，炎癥吸收，各項指標(biāo)也下來。但新冠病毒肺炎患者用了激素后，肺部影像變化不明顯。有些不用激素的患者，排毒期更短，用激素后，可能延長排毒時間。

上海醫(yī)療救治專家組成員、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰曾在采訪中表示，“要盡可能克制使用糖皮質(zhì)激素的欲望，這也是這段時間摸索和總結(jié)得出的結(jié)論。現(xiàn)在還主張中西醫(yī)結(jié)合治療，比如因為盡量不再使用激素，又擔(dān)心使用西藥非甾體抗炎藥退燒可能會引起患者的白細(xì)胞進(jìn)一步降低并影響抵抗力，所以部分患者正使用中藥退熱”。

“上海方案”對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用建議如下：

影像學(xué)檢查提示肺炎出現(xiàn)明顯進(jìn)展，靜息未吸氧狀態(tài)下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/min）或氧合指數(shù)≤300 mmHg，特別是病情進(jìn)展速度明顯加快，面臨插管風(fēng)險時可加用糖皮質(zhì)激素。

患者在插管或ECMO支持可維持有效血氧濃度時，則建議迅速撤退糖皮質(zhì)激素的使用。

對于非重癥患者使用甲潑尼龍，建議劑量控制在20～40 mg/d，重癥患者控制在40～80 mg/d，療程一般為3～6 d。

可根據(jù)體質(zhì)量酌量增減。

十一

免疫調(diào)節(jié)藥物的使用

上海對每個患者都采取精細(xì)化管理。一人一策，對每個患者觀察、總結(jié)，隨時調(diào)整方案。除了關(guān)注常規(guī)治療疾病以外，非常關(guān)心免疫功能的保護(hù)，包括患者的情緒、飲食、睡眠管理。

很多去了武漢前線的醫(yī)務(wù)人員為了增強免疫力、預(yù)防感染，注射了胸腺肽。一些老年人得了新冠肺炎后，病情容易進(jìn)展，所以也考慮皮下注射胸腺肽，對于提高免疫功能、阻止病情的重癥化、縮短排毒時間，具有一定效果。

“上海方案”關(guān)于免疫調(diào)節(jié)藥物的推薦意見是：

每周2次皮下注射胸腺肽，對提高患者免疫功能、阻止病情重癥化、縮短排毒時間有一定效果。

由于缺乏特異性抗體，目前不支持大劑量使用靜脈輸注人免疫球蛋白治療。但部分患者淋巴細(xì)胞水平低下，且有合并其他病毒感染的風(fēng)險，可靜脈輸注人免疫球蛋白10 g/d，療程為3～5 d。

十二

關(guān)于合并細(xì)菌、真菌感染的精準(zhǔn)診治

國家衛(wèi)健委方案一直強調(diào)要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，但在臨床實踐中難免也會遇到合并細(xì)菌或真菌感染的患者，應(yīng)該如何進(jìn)行診治，國家衛(wèi)健委方案并未提及。

“上海方案”對這類患者經(jīng)過如何進(jìn)行評估、檢查，應(yīng)該如何選擇藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療都進(jìn)行了細(xì)致的指導(dǎo)。

十三

中西醫(yī)結(jié)合救治方案

“上海方案”認(rèn)為：中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒肺炎能提高協(xié)同療效。對于成人患者，通過中醫(yī)藥辨證施治可改善病情。并且提供了不同臨床分型和不同主要癥狀的患者該如何選用藥物進(jìn)行辨證施治的個體化方案。

十四

出院標(biāo)準(zhǔn)比國家衛(wèi)健委方案更嚴(yán)格和嚴(yán)謹(jǐn)

國家衛(wèi)健委試行第六版方案，關(guān)于解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)是：

①體溫恢復(fù)正常3天以上；

②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；

④連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1 天）。

滿足以上4條件者，可解除隔離出院。

“上海方案”在國家衛(wèi)健委方案的基礎(chǔ)上，特別強調(diào)胸部CT影像、糞便核酸檢測和病程的時間，即另外加上了兩條：

⑤呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性后，糞便病原核酸檢測也陰性；

⑥總病程超過2周。

胡必杰教授表示，“盡管目前糞便中檢測出核酸陽性其傳染性究竟如何，仍沒有充足證據(jù)來證明，但是仍然要確保每一位患者健康安全。”

其實，這種做法不僅是是為了患者個人的康復(fù)情況考量，也是完全為了其家庭、社會的安全。據(jù)胡必杰教授介紹，在上海出院的所有患者中，專家組都進(jìn)行了跟蹤隨訪，到目前還沒有發(fā)現(xiàn)一例出現(xiàn)出院后復(fù)檢陽性的狀況，說明這一出院標(biāo)準(zhǔn)的可靠性和可行性。

參考文獻(xiàn)：

［1］上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組. 上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識 [J/OL] .中華傳染病雜志 , 2020, 38 (2020-03-01) .

http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183266.htm.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.[網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表].

［2］國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)函2020〔145號〕.[2020-02-18] . http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm.

［3］左研,國家專家組成員胡必杰：有些藥不推薦新冠患者用了，副作用大,金海岸工作室.2020-2-17.

［4］楊丹丹,上海新冠肺炎病死率不到1%，是怎么做到的？.醫(yī)學(xué)界.2020-2-23.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：儋州市人民醫(yī)院 王生成

責(zé)任編輯：施小雅

原標(biāo)題：《新冠肺炎“上海方案”火熱出爐，“硬核”亮點一睹為快！》

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