原創 李青大夫 李青科普

文丨天津市泰達醫院 李青

這是今天的網絡咨詢病例：

患者女，50歲，2016年因尿蛋白（+++）至某腎臟病醫院檢查，最終診斷為IGA腎病（系膜增生型）、CKD2期，用雷公藤多苷片、益腎丸、腎炎膠囊以及氯沙坦（之后換成了依那普利）。隨后進行定期復診，復診期間也加用了降尿酸藥、抗貧血藥，調節鈣磷代謝的藥物。現將每次復診結果變化總結如下：

血壓一直都保持100/60mmhg左右、血糖血脂正常、尿紅細胞剛開始是17.4，之后一直都是弱陽性。血尿酸逐漸上升，最高是523，目前是458。eGFR變化：2016年首診是79，依次變成了69、63、66、53、目前的56。24小時尿蛋白變化：2016年首診是2.58g/24h，依次變成了1.29g/24h、1.02g/24h、0.65g/24h、2.15g/24h、0.5g/24h、目前的1.54g/24h。該患者既往存在婦科疾病，骨關節慢性疼痛，慢性失眠，其余均正常。

患者女兒

請問李青大夫

1.該患者eGF變化正常嗎？是否下降的太快？又該怎么辦呢？

2.尿蛋白達標嗎？又該怎么辦呢？（患者飲食做到了低鹽低脂，葷菜只吃瘦豬肉和家禽、水果蔬菜攝入偏少、米飯攝入多、平時喜歡吃何首烏粉、桂圓、紅棗、枸杞）。

3.這位患者能吃何首烏粉、核桃、黑芝麻、紅豆、綠豆、黃豆、毛豆、花生嗎？IGA腎病患者還存在哪些常見的飲食誤區？

4.該患者存在情緒激動、失眠、有時候會過度勞累，這些情況對該病影響大嗎？

5.既病防變！請李青大夫評估這位患者今后的病情發展趨勢？

6.自從聽了您在云鵲醫平臺的講課，我對您是相當的信任！雖然相距千里，但是我仍想帶這位患者到您那邊看病，能否請李青大夫幫忙留號啊？

以上是患者女兒的描述，專業程度已經接近一個實習醫生。

我今天就這個病例，科普一下慢性腎炎。

一

慢性腎臟病

腎臟病大體上分成原發性腎臟病和繼發性腎臟病。

原發性腎臟病是腎臟自身的疾病，而繼發性腎臟病是先發生其他疾病，其他疾病又損害腎臟，比如糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、痛風性腎病、狼瘡性腎炎、肥胖相關性腎病、病毒相關性腎病等。

目前，繼發性腎臟病遠遠多于原發性腎臟病。

無論是什么原因的腎臟病，只要出現腎損害證據，而且時間超過3個月，就可以冠以“慢性”，比如是，蛋白尿超過3個月，就考慮是慢性腎炎。

除了蛋白尿、血尿、高血壓之外，血肌酐也是腎臟病的一個重要指標。

血肌酐是人體的代謝廢物，每天產生的量相對恒定，排泄途徑也單一，通過腎臟排泄，影響血肌酐水平的只有腎功能。腎功能好不好一般用血肌酐值去判斷，血肌酐升高，意味著腎功能下降，血肌酐越高，腎功能越差。

但是，血肌酐還受年齡、體重的影響，所以，腎內科根據血肌酐值，再結合性別、年齡、體重等，去計算腎臟的功能，稱估算腎小球濾過率（eGFR），GFR的正常值是90ml/min。

根據eGFR水平，將慢性腎臟病分成5期：

1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）

2期：GFR60～89ml/min

3期：GFR30～59ml/min

4期：GFR15～29ml/min

5期：GFR<15ml/min（或已經透析者），也叫尿毒癥期。

這位患者咨詢中說的eGFR數值，就是這個意思。她初次就診時是2期，現在已經下降到3期了。

二

IgA腎病

在原發性腎臟病中，最主要的就是原發性腎小球腎炎，也就是常說的腎小球腎炎，簡稱腎炎。腎小球腎炎的典型癥狀是蛋白尿、血尿、高血壓，稱腎炎綜合征。

腎小球腎炎分成許多類型，其中最常見的有兩種，IgA腎病和膜性腎病，IgA是國人最常見的一種慢性腎小球腎炎。

為什么叫IgA腎病呢？

IgA是一種免疫球蛋白（也叫抗體），主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，類似于“邊防軍”，司職表面免疫，相當于人體防御的第一道防線。反復的呼吸道、消化道、尿道等感染，人體就會產生大量和細菌等“入侵者”同歸于盡的IgA復合物。

感染復合物隨血液循環流到腎臟，因復合物的分子量較大，無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那里，人體的免疫系統在清除這些復合物的同時誤傷了腎小球。

所以叫IgA腎病。

IgA腎病最常見的原因是反復的呼吸道、腸道、尿道炎癥，比如慢性扁桃體炎等，所以，兒童反復發作的慢性扁桃體炎千萬不要不當回事。

IgA腎病典型的病史為感染后1～3天出現肉眼血尿，持續數小時至數天后，轉為鏡下血尿，可出現腹痛，腰痛，肌肉痛或低熱等，有時被誤認為是尿路感染。此外，大多數病人還伴有不同程度的蛋白尿、水腫和高血壓，嚴重者可出現急性腎衰竭。

三

IgA腎病的診斷需要腎穿

一般來說，如果有人出現了蛋白尿或者血尿等，排除了糖尿病等其他原因，醫生就可以初步診斷是腎小球腎炎，但這只是臨床診斷，不能明確是哪一種腎小球腎炎。

這種情況一般先做尿蛋白定量檢查，如果尿蛋白定量1g/d（有時候根據病情0.5g/d）以上，就應該做腎穿進行病理學檢查。

經常有患者問：我體檢發現尿蛋白2+，怎么治療？嚴重嗎？會腎衰嗎？不做腎穿，有時候還真不好明確回答。

千萬不要認為腎穿可有可無，也不要一味拒絕。病理檢查首先能夠明確是不是腎臟病，是原發性腎臟病還是繼發性腎臟病；其次還可以對腎臟病進行分型，是IgA腎病，還是膜性腎病，還是微小病變型腎病等類型。不同原因和不同類型的腎臟病，治療方法是不一樣的，結局也是不同的。

這位患者首診時尿蛋白定量2.58g/d，做了腎穿，確診為IgA腎病，開頭是完全正確的。

四

IgA腎病怎么治療？

上面已經講過，IgA腎病的腎臟損傷原因是自身免疫造成的，所以，往往需要激素或者聯合免疫抑制劑來抑制自身免疫反應。

讓我們看看診療指南是怎么推薦的：

1、尿蛋白定量≥1g/d、腎功能正常（CKD 1~2期）的IgA腎病患者，推薦使用短療程大劑量口服糖皮質激素治療（每天口服0.8～1.0 mg/kg強的松，共2個月，隨后逐漸減量至少維持6個月），同時聯合使用沙坦類或者普利類降壓藥治療。

2、尿蛋白定量≥1g/d、腎功能下降（CKD 3期以上）的IgA腎病患者，推薦使用大劑量口服糖皮質激素治療聯合免疫抑制劑（環磷酰胺、環孢素、他克莫司等）治療，同時聯合使用沙坦類或者普利類降壓藥治療。

3、尿蛋白定量<1g/d的，應該使用沙坦類或者普利類降壓藥治療。

請注意，膜性腎病激素使用的起點是尿蛋白定量≥3.5g/d，那為什么IgA腎病這么早要使用激素呢？

因為相對于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發展到腎衰竭。據統計，大約20%～40%的IgA患者進展至終末期腎病（尿毒癥），所以更要積極的治療。

這位患者做了腎穿，確診為IgA腎病，初診時尿蛋白定量2.58g/d，根據診療指南，應該使用激素。但是，她沒有用。為什么沒用，估計是受了“他們說”（傳聞）的影響。

有人抨擊現代醫學，張口必談激素，久而久之，便將激素“妖魔化”，認為激素如何如何不好。

激素的確不好，副作用特別多，病人全身反應不說，醫生用這個藥也非常麻煩：用藥前千遍萬遍的解釋，用藥后千遍萬遍的囑咐，總怕出現感染或者這樣那樣的問題。所以，有些醫生索性就不使用激素，怕自找麻煩。

可是，這種情況，不用激素用什么藥？腎臟病一直在活動，腎小球不斷遭到破壞，腎功能持續下降，不用激素，怎么遏制腎病的進展？

在藥物的副作用和疾病的結局之間，應該權衡利弊，是激素的副作用大，還是腎衰的危害大？

何況，激素并非長期使用，而激素的大部分副作用都可以用其他藥物糾正，糾正不了的隨著激素停藥也基本上會消失。

如果說，這位患者開始沒有使用激素是第一個錯誤的話，她的第二個錯誤就是使用不該使用的藥物。

她用的氯沙坦、依那普利屬于沙坦類或者普利類降壓藥，這都沒有問題，雷公藤屬于中藥免疫抑制劑，也說的過去。但是“益腎丸、腎炎膠囊”之類的，指南沒有推薦，使用沒有依據。而自行服用何首烏粉就更是更大錯誤了，關于何首烏的問題，可以自行查詢，我這里就不再科普。

診療指南是什么？診療指南如同治療疾病的“法律”，指南的制定來自于強證據和大數據，指南不是萬能的，但肯定是最優選的。而且指南一旦獲得通過，醫生就應該像遵守法律一樣自覺遵守，遵從指南開展醫療活動是一個醫生的基本素質。

如果不遵從指南，醫生完全按照自己的經驗治病，你試試你的方法，我試試我的配方，最后倒霉的將是誰？

一般來說，一個正常人，年齡超過45歲之后，腎功能都會自然下降，平均每年下降1ml/min。也就是說，即使一個人一生都沒有任何疾病，到了老年，腎功能也不是完全正常的，這是生命規律。

如果腎功能下降速度超過每年1ml/min，證明有疾病的存在，而治療疾病，就是為了遏制下降的速率。治療后腎功能下降越接近正常速率，說明治療越有效。

那我們看看這位患者，2016年首診時腎小球濾過率是79ml/min，現在是56ml/min，不到4年時間下降了23ml/min，平均每年下降6ml/min左右，應該說下降的比較快，治療效果不是特別滿意。

不滿意的原因，有疾病的問題，也有治療的問題。

一般來說，IgA腎病及其他慢性腎病的治療，如果能把血壓控制在130/80mmHg以下、尿蛋白定量0.3g/d以下，就能大大遏制腎病的惡化。

她現在的血壓是100/60mmHg，有點低，沙坦類或者普利類降壓藥的用量應該調整了。但她的尿蛋白定量是1.54g/d，比較高，說明疾病還在活動，腎功能還在較快的下降。

即使到了現在，我也仍然建議她使用激素治療，而且需要聯合使用免疫抑制劑。

五

慢性腎衰竭

腎臟是個泌尿器官，但它有內分泌功能，這也許好多人都不知道。

腎臟有以下內分泌功能：

1、分泌腎素：

腎臟缺血或者腎臟受損后，會分泌一種物質叫腎素，腎素是一種酶，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起高血壓。所以說，大多數腎病都伴有高血壓。

高血壓是腎損傷的結果，但如果血壓長期居高不下，又會反過來加重腎損害。所以，控制血壓是各種腎臟病的核心治療，首選沙坦類或者普利類降壓藥，這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和腎臟保護作用。所以，指南重點推薦這兩類藥物。

2、分泌促紅細胞生成素

腎臟還分泌促紅細胞生成素，促進紅細胞的生成。腎功能下降（一般GFR低于60ml/min）后，促紅素分泌減少，就會出現腎性貧血。皮下注射人工合成的促紅素，以及口服鐵劑，可以治療腎性貧血。這位患者病歷中提到的抗貧血藥就是這些藥。

現在有更好的治療腎性貧血的藥物，叫羅沙司他，還跟2019年的諾貝爾醫學獎有關。

有運動員靠注射人工促紅素增加造血來提高成績，這是不道德的，比如號稱“環法自行車之王”的阿姆斯特朗。不過，他已經被他的祖國美國重罰：取消所有成績和榮譽，終身禁賽。

3、活化維生素D

經常說，兒童一定要曬太陽，否則會缺鈣。那是因為皮膚經過紫外線照射后會產生維生素D。

但是，這個維生素D是沒有活性的，必需經過腎臟活化才能產生作用。

腎衰竭以后，活性維生素D缺乏，就會出現鈣磷代謝障礙，骨質疏松，病理性骨折，高磷血癥等，對全身大血管的危害很大。

鈣磷代謝障礙的治療，除了補鈣、補充活性維生素D之外，許多患者還要使用降磷藥物。

此外，腎衰竭發生后，過多的鹽和大量蛋白蛋白攝入會增加腎臟負擔，所以，要求慢性腎衰竭患者一定要低鹽、低脂、優質低蛋白飲食。

對蛋白的要求說，少吃點，吃好點。牛奶、雞蛋是最優質蛋白，比野味的質量高得多，可以選擇；精肉、魚肉也是優質蛋白，也可以適量選擇。

她提到的豆制品，根據2017年國家頒布的營養標準，大豆蛋白也是優質蛋白，也可以適量選擇。

六

結語

結語很重要。

慢性腎臟病是不可逆的，積極治療的目的不是“根治”，而是延緩疾病的進展。

凡標榜“根治”者，十有八九是騙子。

亡羊補牢，什么時候都不晚。

完

本文部分圖片來源網絡，侵刪

原標題：《這個病例堪稱腎炎治療教材，但正確了開頭，卻沒有正確結局》

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