當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月27日，一項(xiàng)由國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專(zhuān)家組組長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士鐘南山團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的題為“Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: A Nationwide Analysis”的回顧性案例研究成果發(fā)表在醫(yī)學(xué)預(yù)印本平臺(tái)Medrxiv上，該研究針對(duì)全國(guó)31個(gè)省市575家醫(yī)院共計(jì)1590例新冠肺炎患者，分析評(píng)估了新冠肺炎合并癥的范圍及其對(duì)于臨床結(jié)果的影響。

這項(xiàng)研究也是國(guó)內(nèi)首次系統(tǒng)評(píng)估合并癥對(duì)新冠肺炎患者臨床特征和預(yù)后影響的全國(guó)性調(diào)查。數(shù)據(jù)收集自2019年11月21日至2020年1月31日。

研究結(jié)論顯示：目前，中國(guó)約有四分之一的新冠肺炎患者存在合并癥，并容易導(dǎo)致臨床結(jié)果較差。癌癥與慢性阻塞性肺疾病（COPD）是代表最大不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，此外，和沒(méi)有合并癥的患者相比，只要患者有一種合并癥，其不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)率就會(huì)升高約79%，同時(shí)有兩種以上合并癥的話(huà)，風(fēng)險(xiǎn)率更是會(huì)升高1.59倍（HR 2.59）。

該研究的作者共有47名，作者單位包括國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)器官衰竭防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、武漢金銀潭醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、深圳第三人民醫(yī)院、華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、武漢中心醫(yī)院、成都公共衛(wèi)生臨床醫(yī)學(xué)中心、長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院、海南省第三人民醫(yī)院、浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院等。

研究通訊作者為鐘南山，及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任、廣州呼吸健康研究院院長(zhǎng)何建行教授。研究團(tuán)隊(duì)代表整個(gè)中國(guó)新冠肺炎醫(yī)療專(zhuān)家組。

在醫(yī)學(xué)中，合并癥是指與原發(fā)性疾病同時(shí)發(fā)生（伴隨發(fā)生的或并存的）一種或多種其他疾病。此前已有研究表明，對(duì)H7N9感染患者來(lái)說(shuō)，有任何一項(xiàng)合并癥，都可能導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍。

而與流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)相似，新冠肺炎更容易使易感患者中發(fā)生呼吸衰竭和死亡，但以往的研究在研究設(shè)計(jì)上存在一定的局限性，包括樣本量相對(duì)較小、單中心觀察等。研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，有必要解決這些局限進(jìn)行研究，以探索新冠肺炎不利影響背后的因素。

值得一提的是，這是鐘南山領(lǐng)銜的整個(gè)中國(guó)新冠肺炎醫(yī)療專(zhuān)家組第二次發(fā)表重要研究。

此前的當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月9日，由鐘南山領(lǐng)銜的第一項(xiàng)研究同樣在預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv上率先公開(kāi)（未經(jīng)同行評(píng)議）。隨后的當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月28日，“中國(guó)2019新型冠狀病毒疾病的臨床特征”研究論文正式在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上在線發(fā)表，這項(xiàng)研究納入自2019年12月11日至2020年1月29日來(lái)自全國(guó)31個(gè)省(市)共552家醫(yī)院的1099例確診新冠肺炎患者。

四分之一患者有合并癥，高血壓最常見(jiàn)

在納入研究的1590名新冠肺炎患者中，研究團(tuán)隊(duì)共發(fā)現(xiàn)399人（25.1%）有合并癥，130名患者存在兩種或兩種以上合并癥。這也就是意味著，研究群體中有大約四分之一的人患有合并癥。

患者的整體特點(diǎn)與此前的研究結(jié)果相近，比如男性偏多（57.3%），中位年齡接近50歲（48.9歲），癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主。

患者最常見(jiàn)的癥狀是住院時(shí)或住院后發(fā)燒（88.0％），其次是干咳（70.2％），疲勞（42.8％）和排痰性咳嗽（36.0％）相對(duì)較少。超過(guò)70％的患者至少有一種異常的胸部CT表現(xiàn)（包括毛玻璃狀混濁，肺部浸潤(rùn)和間質(zhì)疾病）。嚴(yán)重病例占納入研究人群的16.0％。

合并癥主要包括高血壓，心血管疾病，腦血管疾病，糖尿病，乙型肝炎感染，慢性阻塞性肺疾病（COPD），慢性腎病，癌癥和免疫缺陷病等。總體來(lái)說(shuō)，共有269人（16.9%）、59人（3.7%）、30人（1.9%）、130人（8.2%）、28人（1.8%）、24人（1.5%）、21人（1.3%）、18人（1.1%）和3人（0.2%）分別報(bào)告有高血壓、心腦血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、乙肝感染、COPD、慢性腎病、惡性腫瘤和免疫缺陷。

也就是說(shuō)，最常見(jiàn)的是高血壓，其次是糖尿病、心血管疾病，此外則是慢性阻塞性肺疾病。

研究發(fā)現(xiàn)，“至少有一種合并癥”的情況在重癥患者中比在非重癥患者中更常見(jiàn)（在前者中占比32.8％，后者中為10.3％）。患有至少一種合并癥的患者年齡較大（平均年齡60.8歲，沒(méi)有合并癥的為44.8歲），更容易出現(xiàn)呼吸急促、惡心嘔吐等癥狀，并且傾向于存在異常的胸部X線表現(xiàn)（29.2％）。

研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步確認(rèn)了130名（8.2%）報(bào)告有兩種或兩種以上合并癥的患者。兩種或兩種以上合并癥在重癥患者中較非重癥患者更常見(jiàn)（40.0%vs.29.4%）。兩種或兩種以上并發(fā)癥患者和只有單一合并癥患者相比，年齡更大（66.2vs.58.2），也更有可能有氣短（55.4%vs.34.1%）、惡心或嘔吐（11.8%vs.9.7%）、無(wú)意識(shí)（5.1%vs.1.3%），出現(xiàn)異常X射線胸片（20.8%vs.23.4%）。

從新冠肺炎重癥患者和非重癥患者相比來(lái)看，同時(shí)患有這些合并癥的比例分別為：高血壓（32.7%vs.12.6%），心血管疾病（33.9%vs.15.3%）、腦血管疾病（50.0%vs.15.3%）、糖尿病（34.6%vs.14.3%）、乙肝感染（32.1%vs.15.7%）、慢性阻塞性肺病（62.5%比15.3%）、慢性腎臟疾病（38.1%比15.7%）、惡性腫瘤（50.0%vs.15.6%）。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，在湖北省內(nèi)收治的病人更常見(jiàn)合并癥，有武漢市接觸史的也是如此。

“復(fù)合終點(diǎn)”患者中：慢性阻塞性肺疾病合并癥最多，癌癥病人風(fēng)險(xiǎn)最高

研究人員在論文中定義了研究的“復(fù)合終點(diǎn)（composite endpoints）”，即患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），進(jìn)行有創(chuàng)通氣或死亡。在研究期間，有131名（8.2％）患者達(dá)到了復(fù)合終點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，在131例達(dá)到上述“復(fù)合終點(diǎn)”的病例中，有77例（19.3%）“至少有一種合并癥”。而在“有兩種或兩種以上合并癥”的130名患者中，37例達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)，占比高達(dá)28.5%。這也意味著，與沒(méi)有合并癥或者具有單一合并癥的患者相比，具有兩種以上合并癥的患者到達(dá)復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的病例中，最多見(jiàn)的合并癥是慢性阻塞性肺疾病（COPD），這一疾病在達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的病例中占比50%，在重癥病人中占比62.5%，在沒(méi)有達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的病例中僅占比7.6%。

此外，達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的病例與未達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)預(yù)后較好的病例相比，高血壓（19.7%vs. 5.9%）、心血管疾病（22.0%vs. 7.7%）、腦血管疾病（33.3%vs. 7.8%）、糖尿病（23.8%vs. 6.8%）、慢性腎病（28.6%vs. 8.0% ）、癌癥（38.9% vs. 7.9% ）也都更多見(jiàn)。

在調(diào)整了年齡和吸煙狀況后，研究發(fā)現(xiàn)患有惡性腫瘤帶來(lái)的“復(fù)合終點(diǎn)”風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard Ratio, HR)最高，為3.50（95%置信區(qū)間為1.60-7.64），即患有惡性腫瘤疾病新冠患者達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)率是未患惡性腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)率的3.50倍。此外，COPD（HR 2.68, 95%CI為1.42-5.05），糖尿病（HR 1.59，95％CI 1.03-2.45），高血壓（HR 1.58，95％CI 1.07-2.32）也是最顯著的會(huì)帶來(lái)更高風(fēng)險(xiǎn)的合并癥。

與沒(méi)有合并癥的患者相比，患至少一種合并癥的患者的HR為1.79（95％CI為1.16-2.77），而患有兩種或兩種以上合并癥的患者HR為2.59（95％CI為1.61-4.17）。這意味著，只要有一種合并癥發(fā)生，就與患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)率升高79%有關(guān)，同時(shí)有兩種以上的話(huà)，風(fēng)險(xiǎn)率會(huì)升高1.59倍。

徹底評(píng)估合并癥，有助于建立新冠肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

論文提到，總的來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)研究結(jié)果表明，與沒(méi)有合并癥的患者相比，有合并癥的的患者會(huì)更嚴(yán)重。較多的合并癥與疾病嚴(yán)重程度較重相關(guān)。

研究團(tuán)隊(duì)在討論環(huán)節(jié)表示，實(shí)際上，現(xiàn)有的一些文獻(xiàn)報(bào)告已記載了禽流感、SARS-CoV和MERS-CoV感染患者臨床結(jié)局較差的風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、妊娠、腎臟疾病和惡性腫瘤是最常見(jiàn)的預(yù)后不良的合并癥。

研究團(tuán)隊(duì)表示，這項(xiàng)研究提示，與其他嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)疾病的暴發(fā)類(lèi)似，慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓和惡性腫瘤等合并癥容易導(dǎo)致新冠肺炎患者的不良臨床結(jié)局。

然而，不同合并癥與預(yù)后之間的相關(guān)性強(qiáng)度不太一致。例如，心臟疾病與流感、SARS-CoV或MERS-CoV感染的不良臨床結(jié)果之間的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的。除糖尿病外，沒(méi)有其他合并癥被確定為MERS-CoV感染患者臨床預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。不過(guò)，至今也很少有研究探討這些關(guān)聯(lián)背后的機(jī)制。

合并癥之間還有相當(dāng)多的重疊。例如，糖尿病和慢性阻塞性肺病經(jīng)常與高血壓或冠心病并存。

而這項(xiàng)研究重要的是，團(tuán)隊(duì)已經(jīng)證實(shí)，與沒(méi)有或只有單一合并癥的患者相比，有兩種或兩種以上合并癥的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

研究結(jié)果提示，在預(yù)測(cè)新冠肺炎患者的預(yù)后時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮合并癥的類(lèi)型和數(shù)量。

研究團(tuán)隊(duì)寫(xiě)道，這項(xiàng)研究的公共衛(wèi)生意義是，應(yīng)該在門(mén)診診所或在入院時(shí)通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史來(lái)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆衷\，因?yàn)檫@將有助于確定哪些患者更有可能在新冠肺炎的進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良結(jié)果。

另外，研究團(tuán)隊(duì)建議，需要一個(gè)有專(zhuān)家的多學(xué)科小組及時(shí)管理合并癥情況。新冠肺炎患者在確診后也應(yīng)立即隔離，這將有助于為這些易感人群提供更好的個(gè)人醫(yī)療保護(hù)。

研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，對(duì)合并癥的徹底評(píng)估可能有助于建立新冠肺炎患者入院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。