編者按：

近日，新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”持續(xù)更新疫情相關(guān)數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科張文宏、王新宇等專家就疫情的變化趨勢、熱點問題及相關(guān)注意事項，專門進(jìn)行答疑解讀。

張文宏是華山醫(yī)院感染科主任，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會常委兼秘書長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染病分會副主任委員，他所領(lǐng)銜的華山醫(yī)院感染科是國家重點學(xué)科，參與過“非典”與人感染H7N9禽流感的救治，張文宏也是上海市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治專家組組長。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，張文宏一直跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他的文字既專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)又通俗易懂，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)，我們希望“華山感染”的這一組文章對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護(hù)工作有所裨益。

一夜之間，意大利、韓國、日本都成為新冠的新暴發(fā)點。新加坡佛系抗冠成功，中國在質(zhì)疑聲中贏得第一階段勝利。

這正應(yīng)了一句老話，我猜中了開始，卻沒猜中結(jié)尾。武漢封城之時，我說過中國抗擊新冠三種結(jié)局，第一種是中國得到很好的控制，第二種是膠著，第三種是全球流行。

現(xiàn)在看起來，爭取到第一種可能是大概率事件，但是想不到第一種與第三種可能居然可以并存！

世界是如此不同

回顧全球的疫情控制，我們會知道下一步應(yīng)該怎么做。中國的經(jīng)驗未必能被世界復(fù)制。但是世界的經(jīng)驗卻可以讓我們所用。我們會更加清楚下一步應(yīng)該怎么做。這次讓我們來復(fù)盤發(fā)病率最高的全球前幾位的國家，比較他們的策略，再明白該病防控的核心。最后才會知道我們下一步到底應(yīng)該怎么做，什么時候我們可以摘下口罩，什么時候可以完全過正常生活，過上正常生活后又應(yīng)該如何保持我們的勝利果實？

同樣的輸入性疫情，為何結(jié)局如此不同

在我們探索他國疫情變化之前，我們先要掌握三個名詞。對于傳染病的防控，有三個重要的基本環(huán)節(jié)，那就是控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。一個國家和地區(qū)在這三點的舉措，將會最終影響抗疫的結(jié)局。

意大利

嚴(yán)格的開端，不妙的后續(xù)

首先，我們來看下意大利的時間線：

1月30日，意大利首次確認(rèn)新型冠狀病毒感染病例，為兩名中國游客。意大利總理宣布，為了阻止新型冠狀病毒疫情蔓延，關(guān)閉所有往返中國的航班，成為歐盟中第一個采取這種預(yù)防措施的國家。

1月31日，意大利總理孔特宣布，全國進(jìn)入6個月的緊急狀態(tài)，是第一個進(jìn)入緊急狀態(tài)的歐盟國家。

2月6日，意大利新確診一名從武漢回羅馬的意大利男子。

最初3例病例都是輸入性病例，患者都和武漢有關(guān)。在之后兩周內(nèi)，意大利也未出現(xiàn)新的確診患者。

2周內(nèi)未出現(xiàn)新的確診病例，正當(dāng)意大利松了一口氣的時候，疫情卻正在逐漸發(fā)酵。

2月22日，意大利倫巴第大區(qū)1名38歲意大利男子確診感染新冠病毒，成為意大利第4例確診患者（劃重點，這名患者很重要）。該患者近期沒有到過中國，1月底與1名從上海返回意大利的朋友一起吃飯，朋友的病毒檢測結(jié)果為陰性。

2月21日至2月22日，出現(xiàn)首例死亡病例，確診病例增至79例，政府確認(rèn)確診的第4例病人為倫巴第疫情的”1號病人“，截至2月22日之前所有確診病例均和他有關(guān)。

在傳染病防控中，這樣的病人我們有個專業(yè)的名詞，叫做超級傳播者。而一旦一個地區(qū)出現(xiàn)超級傳播者，則往往意味著當(dāng)?shù)匾咔榉揽匦蝿輰⒆兊卯惓?yán)峻。在意大利的這次“1號病人”事件中，意大利的困境是至今尚未找到傳染給這位1號病人的0號病人，而后續(xù)病例大量的增加，甚至提示在1號病人之前，可能也已經(jīng)有了其他的感染者。這讓意大利政府至今無法清晰地說明，在沒有新增病例的那兩周，國內(nèi)疫情是如何傳播的。

當(dāng)一個地區(qū)無法有效地掌握和控制傳播者，那接下去的疫情，也就愈演愈烈了。

2月23日晚，意大利總理孔特宣布，封城，包括倫巴第大區(qū)的10個市鎮(zhèn)以及威尼托大區(qū)的一個鎮(zhèn)的共5萬名居民，在這些區(qū)域暫停生產(chǎn)、公眾集會及教學(xué)活動，三場意甲聯(lián)賽因此推遲。

2月25日，意大利確診322例，死亡11例，衛(wèi)生口罩和消毒劑等產(chǎn)品網(wǎng)絡(luò)價格瘋漲。意大利及其6個鄰國的衛(wèi)生部長在意大利羅馬召開會議，各國一致承諾不對意封鎖邊境，將就疫情加強(qiáng)協(xié)作。

截至2月27日，意大利官方確診病例650例，24小時內(nèi)增加了250例。有20多個國家對意大利采取限制入境，禁止組織前往旅行，暫停航班等措施。

意大利的疫情還迅速擴(kuò)散到了至少三個大洲，多個國家，歐洲的克羅地亞、奧地利、瑞士、西班牙，非洲的阿爾及利亞，西班牙屬地特內(nèi)里費島，拉美洲的巴西等國家和地區(qū)都出現(xiàn)了確診病例，而這些病例均涉及有意大利旅行史的人。

在意大利，各大區(qū)執(zhí)行疫情的響應(yīng)措施很難，WHO執(zhí)委會委員沃爾特·里卡多稱：“不是所有國家都只有一條行政管理線，意大利所有的組織和管理機(jī)制都依賴于地區(qū)。”

可以看到，意大利本次疫情的逐漸加劇，與超級傳播者的出現(xiàn)，中央地方防控執(zhí)行上的協(xié)調(diào)難以統(tǒng)一，以及初期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏診存在密切的關(guān)系。

韓國

國內(nèi)疫情的二次傳播導(dǎo)致疫情失控

韓國的疫情相對于意大利可以說是更加清晰明了，其實可以分為兩個階段。

第一階段：韓國成功控制了輸入性病例，將疫情控制在了早期階段

1月20日至2月17日可以認(rèn)為是韓國疫情的第一階段，當(dāng)時韓國的第一例確診病例為從武漢入境的中國籍女性，至2月11日，韓國累計確診病例28例，到2月14日連續(xù)3日無新增病例。從當(dāng)時的情況看來，韓國成功控制了輸入性病例，將疫情控制在了早期階段。

第二階段：國內(nèi)傳播病例突然失控

2月17日開始，韓國連續(xù)出現(xiàn)了3名無出國史的確診患者。其中，來自大邱市的“31號確診者”曾參與了一場一共有約1000名教徒的禮拜活動。

從2月18日開始，即大邱市的31號確診者開始，韓國的每日新增病例數(shù)開始迅速增長。

目前韓國的重災(zāi)區(qū)主要集中在大邱市和慶尚北道，確診病例占比高達(dá)80%以上。除開地理因素，31號確診者曾參加了新天地教會的大型禮拜，目前的確診病例大多為新天地教徒或與新天地教徒有接觸史的患者。

2月22日韓國政府將大邱和慶尚北道作為傳染病特殊管理地區(qū)進(jìn)行管理，在實際工作中采取等同于“嚴(yán)重”級別時的防疫措施。

2月25日，中央災(zāi)難安全對策本部獲得了新天地21萬2千名全體教徒的名單，并著手開始對教徒進(jìn)行檢查。從地區(qū)和團(tuán)體兩方面共同著手，控制傳染源。

截至2020年2月28日，韓國已累計確診2022例。

讓我們從傳染病三大基本環(huán)節(jié)中來復(fù)盤韓國的疫情防控的主要特點或面臨的問題：

控制傳染源：

2月4日起，對來自中國疫情重點地區(qū)的外國人禁止入境；

對居家隔離者采取隨訪和追蹤等多種措施；

在追蹤新天地教徒過程中，教會提供名單不全，仍有很多教徒無法取得聯(lián)系。

切斷傳播途徑：

將疫情預(yù)警級別上調(diào)至最高級，即“嚴(yán)重”級別。對大邱和慶北地區(qū)實施最大化的封鎖措施，關(guān)閉確診病例和疑似病例的到訪場所；

首爾市宣布禁止大型集會，企業(yè)錯峰上下班，多場體育賽事延期，各大學(xué)延期開學(xué)；

部分民眾并不能完全配合政府方面建議的取消集會的命令（比如雖然首爾市長宣布叫停光華門等地的集會，但之后大型集會還是照常進(jìn)行了，很多集會的人群也沒有佩戴口罩）。

保護(hù)易感人群：

減少公眾活動，控制人員流動。

從31號確診者開始，韓國沒有一起病例是從中國流入。正如韓國保健福祉部部長所言“疫情擴(kuò)散最重要的原因，是從中國回來的我們韓國人。目前應(yīng)該聚焦于防控國內(nèi)疫情的二次傳播”。

不過，需要提及的是，雖然政府宣布了種種措施，但能否取得理想的結(jié)果還有賴于人民是否能夠配合。政府的措施是否科學(xué)和老百姓的配合程度將最終決定韓國的防疫情況。

日本

既不犧牲經(jīng)濟(jì)，又不篩查輕癥病人的策略能否成功？

日本的疫情，大部分媒體的曝光都來自于“鉆石公主號郵輪”，截至2月27日，“鉆石公主號郵輪”已確診705例。但“鉆石公主號”的疫情特點有其特殊性。因此，我們今天簡要的來看一下日本本土的疫情情況。

1月16日，日本發(fā)現(xiàn)首例病例，一名中國籍男子從武漢返回日本神奈川后，新冠肺炎檢測呈陽性。他自稱沒有去過華南海鮮市場，但家里的父親卻患有某種不明原因的肺炎。

1月29日，日本厚生勞動省表示，新冠肺炎已經(jīng)在日本人傳人。

2月13日，日本出現(xiàn)了首例新冠患者死亡，日本疫情的發(fā)展趨勢加快。

截至2月27日，日本本土確診147例患者和17例無癥狀攜帶者。目前日本疫情也已經(jīng)由輸入型轉(zhuǎn)為國內(nèi)多發(fā)局面，部分地區(qū)出現(xiàn)小規(guī)模聚集性感染，但尚沒有觀察到大規(guī)模傳播的區(qū)域。

日本政府于25日公布了《新型冠狀病毒傳染病對策基本方針》，作為防控工作指導(dǎo)文件。總體策略是日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先治療重癥患者，同時患有基礎(chǔ)疾病人士、老年人、孕婦也可以優(yōu)先治療。核酸篩查是以癥狀程度為標(biāo)準(zhǔn)。這樣的篩查策略，使得日本目前核酸陽性的患者中重癥比例相對較高（15/164，9.1%），同時也使得日本民眾對政府的防控力度頗為質(zhì)疑，因為檢測力度不夠，排查力度不夠。

這個策略的制定，是基于日本政府缺少大規(guī)模社會動員能力，也是為了保證日本醫(yī)療資源不會崩潰，并使得重癥患者有機(jī)會得到及時的接診。同時，日本前期在奧運會上已做出了巨大投入，奧運會能否順利舉行對日本經(jīng)濟(jì)有著重要的影響。因此，這樣的篩查力度，也能夠最大層面的保持社會穩(wěn)定，減少對于奧運會籌備的影響。

日本的主要防控舉措包括：

日本對中國湖北地區(qū)，浙江溫州采取限制入境政策；

2月26日禁止去過韓國大邱、慶尚北道的外國人入境；

為了防止疫情蔓延，日本首相要求日本全國小學(xué)、初中、高中從3月2日開始臨時放假；

日本許多體育賽事推遲，或以無觀眾方式進(jìn)行；

安倍呼吁未來兩周暫停大型活動，呼吁各方配合，自我約束。這兩周與病毒決勝負(fù)，防輸入，防感染擴(kuò)大，防重癥化；

工作通勤的防護(hù)上，日本把具體措施放權(quán)給了企業(yè)，而企業(yè)則讓個人決定防護(hù)措施。

日本政府對于如何應(yīng)對疫情肯定也是糾結(jié)的，期望在經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療資源的合理使用，以及疫情防控三者之間找到一個平衡點。前期在處理郵輪事件上已經(jīng)有所失誤，鐘南山院士也說，日本的疫情主要與“鉆石公主號”郵輪有關(guān)，占比很大，700多人確診新冠肺炎。當(dāng)時的辦法是不許下船，越隔離確診越多，辦法比較失敗。目前船的事情已經(jīng)結(jié)束，但是郵輪患者已經(jīng)消耗了東京首都圈很多良好醫(yī)療體系的醫(yī)院資源。所以醫(yī)療資源集中偏向重癥也是被迫佛系的選擇。

日本政府不能接受因為疫情，犧牲社會運轉(zhuǎn)和企業(yè)生產(chǎn)。日本經(jīng)濟(jì)，不能因疫情而停頓。

這樣傾向于特殊人群的措施，使得防控成果與否完全依賴于社區(qū)傳播的有效阻斷，及民眾的自覺約束。但日本的政府動員能力，獨特的企業(yè)文化（常年加班不休假的特點），也為日本社會能否及時阻斷社區(qū)傳播，蒙上了一層陰影。

新加坡

“佛系新加坡”，其實從不佛系

我們以上海為例，比較一下和新加坡的不同策略。從表面上，上海是停工停課，全民娛樂活動基本暫停。而新加坡則是照樣生活，健康人不帶口罩、不封城、不停工停課。那為什么同樣照常生活的韓國、意大利都相繼出現(xiàn)了疫情的暴發(fā)呢？“佛系的新加坡”，是否真的佛系呢？

1月2日，新加坡衛(wèi)生部就向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生發(fā)出警報，要求他們提高警惕，隨時注意、報告有無武漢輸入的肺炎病人。

1月23日，新加坡確診第一例輸入性病例。

1月27日（僅過四天），新加坡衛(wèi)生部宣布實施強(qiáng)制休假計劃Leave of Absence (LOA)。強(qiáng)制要求雇主對從中國來的員工實施14天強(qiáng)制休假，由政府給予企業(yè)補(bǔ)貼。

2月1日，新加坡收緊入關(guān)政策，凡是在過去14天內(nèi)曾訪問中國大陸的旅客，禁止入境或過境新加坡。

2月8日，實施暫緩大型活動。

2月18日，實施居家隔離令（Stay-Home Notice）。值得一提的是，新加坡的政府執(zhí)行能力很強(qiáng)，對于隔離的監(jiān)測強(qiáng)度非常高。對違令者可以被判六個月監(jiān)禁或罰款1萬新幣或兩者兼施。這也是韓國等國家較難做到的。

截至2月27日，新加坡確診新冠病例93例，目前疫情增長放緩，疫情得到較好控制。

我們來分析一下新加坡疫情中幾個重要的管控特點。

控制傳染源：

2月4日起，對來自疫情重點地區(qū)的外國人禁止入境；

對居家隔離者進(jìn)行隨訪和追蹤等多種措施。若違反隔離措施將予以處分。

切斷傳播途徑：

敦促市民保持冷靜和警惕，提供良好的公共衛(wèi)生建議，健康人不用戴口罩；

注意手衛(wèi)生；

在官網(wǎng)上即時更新每個案例傳播鏈條的詳細(xì)分析，完善輸入性病例監(jiān)測；

全島指定800多家公眾健康預(yù)備診所，鼓勵所有有感冒癥狀的患者前去就診；

取消部分大型聚眾公眾互動；

保護(hù)易感人群：

減少公眾活動，控制人員流動；

良好的公眾溝通解釋和信息披露；

我們可以看出，首先，新加坡的預(yù)警時間非常的早，1月3日，就在武漢衛(wèi)健委仍通報“未發(fā)現(xiàn)明顯人傳人證據(jù)”時，新加坡機(jī)場啟動了對來自武漢旅客的體溫檢測。同時，新加坡啟動了實施多年的哨點監(jiān)測，這套體系結(jié)合公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭診所聯(lián)網(wǎng)，并形成了聯(lián)動防御。這套體系，也使得新加坡對于輸入性病例的監(jiān)測能力有了顯著的提高。一項來自哈佛大學(xué)的評估報告說，和新加坡相比，全球在檢驗輸入性病例的能力還不到新加坡的四成，是新加坡的38%，新加坡檢測冠狀病毒能力屬“黃金水準(zhǔn)”。

此外，新加坡本次做到了應(yīng)收盡收，其背后是醫(yī)療資源的充足，而醫(yī)療資源的充足，與早期預(yù)警后控制輸入性病例數(shù)，800家公眾健康預(yù)備診所（類似于中國發(fā)熱門診）的啟用有著密切相關(guān)性。新加坡的國土面積是719平方公里，小于上海的浦東新區(qū) （約1200平方公里）。而全上海在本次疫情中啟動的發(fā)熱門診為117家。

哨點時間的提前，讓新加坡有了充足的防御時間，而完善的聯(lián)動防御和社會宣傳，也為阻斷社區(qū)傳播提供了很大的幫助。所以大家其實可以發(fā)現(xiàn)，新加坡目前的成功，不取決于它的佛系，而恰恰取決于它的“不佛系”。相反，新加坡在本次疫情中干預(yù)得非常早，而長期完善的監(jiān)測體系也發(fā)揮了很好的作用。

上海與新加坡

殊途同歸？

既然新加坡的政策是成功的，那為什么，中國和新加坡，采取了截然不同的策略呢？我們就以上海為例，來簡單的分析一下和新加坡策略不同的緣由。

這里面有四個關(guān)鍵的因素：1.啟動預(yù)警的時間點；2. 疫情在啟動預(yù)警或開展防控時的傳播程度；3.醫(yī)療資源的充足與否；4.哨點監(jiān)測的聯(lián)動防御。

新加坡本次疫情啟動預(yù)警的時間非常早，早期控制住了病例數(shù)量，這樣也減輕了后續(xù)疫情本地傳播對于醫(yī)療和防控資源的壓力。我們可以做個簡單的比較，截至2月27日，新加坡的輸入性病例為24名，而上海的本地輸入性病例為178例。且當(dāng)時上海乃至全中國都面臨著春運的人口流動壓力。因此，對于上海和全中國來說，疫情的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新加坡，因此1月23日前后，上海采取了更為強(qiáng)勢的措施是對自身更為有利的方案。

上海疫情分析可以看出，上海本地病例發(fā)生的比例甚至低于新加坡，提示上海的嚴(yán)格防控措施的確起到了效果。

就像WHO所說，中國和新加坡在本次疫情啟動防控后，采取的策略都是正確的。不同的地區(qū)當(dāng)下面臨著的病毒傳播風(fēng)險，醫(yī)療資源體系，政府執(zhí)行能力都有著不同。但只要這些措施能夠有效控制傳染源，阻斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。該區(qū)域的疫情防控就會獲得成功。這也是為什么韓國、意大利等國目前疫情控制“失靈”的原因，究其根本，就是上述國家采取的措施未能阻斷本地的社區(qū)傳播，從而造成了疫情的暴發(fā)。

但是，我們需要反思的是，在本次疫情中，中國實際上錯過了早期預(yù)警的窗口，從而導(dǎo)致當(dāng)我們想要啟動全國疫情防控時，需要花費數(shù)以千倍的代價和資源。另一方面，新加坡完善的百家醫(yī)院的聯(lián)合哨點監(jiān)測，嚴(yán)密的患者流行病學(xué)史的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，也值得我們進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。如果我們能將預(yù)警期提前，并配以更完善的監(jiān)測體系，我們也就能夠“佛系”地抗疫了。而我們，也不需要再花費如此沉重的代價。那我們期待的未來體系應(yīng)如何建設(shè)呢？（下一期再詳細(xì)展開）。

未來，我們更需要的，就是平時不佛系，關(guān)鍵時刻不崩潰的醫(yī)療防控體系。

張文宏

（本文原題為《張文宏新冠肺炎復(fù)盤（3）：全球流行背景下的國際間新冠防控策略比較及后續(xù)應(yīng)對措施思考》，作者張文宏為上海醫(yī)療救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。）