編者按：

近日，新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”持續(xù)更新疫情相關(guān)數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科張文宏、王新宇等專家就疫情的變化趨勢、熱點(diǎn)問題及相關(guān)注意事項(xiàng)，專門進(jìn)行答疑解讀。

張文宏是華山醫(yī)院感染科主任，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會常委兼秘書長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染病分會副主任委員，他所領(lǐng)銜的華山醫(yī)院感染科是國家重點(diǎn)學(xué)科，參與過“非典”與人感染H7N9禽流感的救治，張文宏也是上海市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治專家組組長。自武漢疫情發(fā)生以來，張文宏一直跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他的文字既專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)又通俗易懂，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)，我們希望“華山感染”的這一組文章對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護(hù)工作有所裨益。

所有的人都認(rèn)為這是一次黑天鵝事件。我們被突如其來的、無法預(yù)測的黑天鵝事件攻擊了，我們今天經(jīng)過的不幸都是因?yàn)檫\(yùn)氣不好而已。如果我們都是這樣認(rèn)為，那么我們真的是辜負(fù)了這一場危機(jī)，辜負(fù)了舉國上下的向死而生的付出。

今天我們從至暗時(shí)刻中走出，整個(gè)世界卻似乎回到了武漢早期流行的時(shí)候，所以中國的復(fù)盤與經(jīng)驗(yàn)，對世界，對我們自己都至關(guān)重要。

1，復(fù)盤12月1日之前的武漢：黑天鵝的誕生

根據(jù)當(dāng)前專家組對早期病例的復(fù)盤，最早被記錄的病例是2019年12月1日和12月8日。

現(xiàn)在整個(gè)社會糾結(jié)的是，2019年12月1日之前呢？0號病人在哪里？

網(wǎng)絡(luò)上鋪天蓋地的都是陰謀論。總之就三個(gè)字“不相信”。不找到0號病人，不找到所謂中間宿主，我跟你沒完。

筆者所在團(tuán)隊(duì)對于2020年1月20日左右輸入上海的病毒株做了全基因組的測序，和武漢株比較，沒有發(fā)生變異。這個(gè)結(jié)論發(fā)表在國際新發(fā)傳染病雜志上 Emerging Microbes and Infections上。證實(shí)世衛(wèi)組織說的這個(gè)病毒還是原汁原味，沒有變得更毒或者更容易傳播。

筆者也閱讀了國際團(tuán)隊(duì)關(guān)于這個(gè)新冠病毒基因組分析的數(shù)據(jù)。總之一句話，分子生物學(xué)專家的意思是，這個(gè)病毒的遺傳進(jìn)化上肯定屬于蝙蝠冠狀病毒來源。

從筆者發(fā)表的全基因組測序結(jié)果分類中，你就是什么都不懂，也可以看出來，這次這個(gè)病毒和蝙蝠攜帶的冠狀病毒就是一家的，因此也引起了部分類似2003年SARS樣的臨床表現(xiàn)。本次的新型冠狀病毒和蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。2020年2月11日國際病毒分類委員會（ICTV）將病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）。

但是可以肯定的是，估計(jì)是2019年12月以前的一次偶然機(jī)會，來自蝙蝠的病毒進(jìn)入了人類社會。

人類自己打開了潘多拉的盒子。現(xiàn)在自己在默默地忍受后果。疫情過后，我想人類會對此做深刻的反省。但現(xiàn)在，關(guān)于病毒的起源（包括來自哪個(gè)野生動物）已經(jīng)不是最重要的了，因?yàn)橐呀?jīng)來到了人間。

2，12月1日-12月30日那是一只灰犀牛

李文亮醫(yī)生示警，這件事件驚動全球。但如果從技術(shù)層面看，李醫(yī)生到底看見了什么，讓他發(fā)出這個(gè)警報(bào)？

2019年12月1日到12月30日，以李醫(yī)生為代表的臨床醫(yī)生其實(shí)已經(jīng)示警。但這種警告沒有能夠形成系統(tǒng)性的科學(xué)報(bào)告。通過常規(guī)途徑上報(bào)，直到2020年1月初第一批國家專家組派駐。

從程序上講沒有錯(cuò)。但是輸入性疾病的早期防控，第一個(gè)最為關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)被錯(cuò)過了。

那么臨床醫(yī)生為什么不能形成系統(tǒng)性的科學(xué)報(bào)告，可以大大縮短這個(gè)示警到落實(shí)的全過程呢？

復(fù)旦大學(xué)著名的病毒學(xué)家聞玉梅院士和筆者常常在談到如何關(guān)于示警的體系建設(shè)。臨床醫(yī)生是第一道關(guān)口，此時(shí)敵人剛到村口，此時(shí)拉響警報(bào)，迅速構(gòu)建全社會的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)體系，啟動所謂的國家直報(bào)體系，那么原則上我們在2019年12月中旬就應(yīng)該會開始管控，就像今天的新加坡，即使是采取“佛系”管控，也可以比亞洲其他地區(qū)做得更好（后面幾期我們會更加仔細(xì)地談早期體系的建設(shè)）。

那國家傳染病直報(bào)體系為什么會在這個(gè)時(shí)候啞火？原因其實(shí)是一線的傳染病體系防范系統(tǒng)不夠強(qiáng)大，不能區(qū)分哪些信號需要直報(bào)，哪些信號不需要直報(bào)。在冬季，以流感為主體的病毒性肺炎每個(gè)城市都是成千上萬，現(xiàn)在新冠病毒肺炎出來，夾雜在里面，如果都傳報(bào)，等于你每年在喊狼來了，這個(gè)直報(bào)系統(tǒng)馬上就會鈍化失靈。只有到形成整個(gè)城市的傳染病暴發(fā)，敵軍全面占領(lǐng)城市的時(shí)候才會啟動。

所以，李文亮醫(yī)生的示警留給我們的寶貴遺產(chǎn)還有讓我們意識到我國當(dāng)前對于新發(fā)傳染病的早期示警體系的不足與缺位。

這個(gè)漏洞不堵，新發(fā)傳染病的發(fā)現(xiàn)一定是在暴發(fā)之后，而不是早期。

因此，這哪里是一只黑天鵝，這是切切實(shí)實(shí)的灰犀牛。危險(xiǎn)一直在那里，視而不見的結(jié)果就是一旦發(fā)生就慘烈無比。

那我們應(yīng)該建立怎么樣的示警體系呢？大家可以看筆者在“華山感染”公眾號上豬皰疹病毒跨界傳播的發(fā)現(xiàn)（點(diǎn)擊標(biāo)題即可瀏覽）。

注：圖片來源 華山感染

其實(shí)我們需要的不僅僅是李文亮醫(yī)生看到，應(yīng)該讓所有的醫(yī)生都能夠看到這個(gè)警報(bào)。我們就可以大大將風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)前移，這個(gè)就是所謂的第一個(gè)安全窗口，被李文亮醫(yī)生打開，卻被我們自己的無知而徹底關(guān)閉掉。

那李文亮醫(yī)生為什么看到，別的醫(yī)生卻不能看到？看到了，卻不能說服上級部門呢？里面的技術(shù)環(huán)節(jié)在哪里？在后面幾期的復(fù)盤中會談到，特別是在最后一期“向光明而生”里面談這個(gè)問題中缺失的技術(shù)環(huán)節(jié)。

3，1月1日-1月24日 我們是否曾經(jīng)有過機(jī)會？

根據(jù)目前掌握的數(shù)據(jù)和發(fā)表的論文來看，中國疾控和中國科學(xué)家在最短的時(shí)間內(nèi)能夠確認(rèn)了這是一個(gè)新型冠狀病毒，分別在國際著名的《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布了病毒的基因結(jié)構(gòu)和潛在的宿主受體，也公布了本病的主要臨床特征。病毒受體主要分布于下呼吸道的肺泡細(xì)胞上。這就注定了該病的顯性發(fā)病以肺炎為主，由于重癥病人比例較低，而輕癥或者無癥狀發(fā)病比例可能較多，那么極易在不知不覺中造成極大的傳播。這些工作在2020年1月份的第一周已經(jīng)充分完成。

但是一直到1月20日國家高級別專家組公布人傳人病例存在之前，我們是不是還存在足夠的抗擊疫情的安全窗口呢？事實(shí)上，當(dāng)時(shí)武漢的病例數(shù)已經(jīng)大幅度增加，此時(shí)尚未確立簡單有效的快速診斷方法。當(dāng)時(shí)全國各地上報(bào)新冠肺炎還要求有全基因測序數(shù)據(jù)，這給網(wǎng)絡(luò)直報(bào)本病帶來了技術(shù)障礙。

事實(shí)上最佳的時(shí)機(jī)可能是在1月份的第一周，若能先啟動臨床診斷或者疑似診斷的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，這應(yīng)該是早期能夠掐斷本病大范圍傳播的最后一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

4，1月24日-至今回顧封城策略及其后續(xù)趨勢

1月24日，武漢封城后，全國各個(gè)省市都紛紛開啟了一級響應(yīng)，全國的抗新冠戰(zhàn)役全面打響。武漢進(jìn)行了史無前例的封城措施，而全國其他省市也都采取了包括輸入性病例嚴(yán)防、發(fā)熱門診篩查、道口查控、社區(qū)防控、交通防疫、公共場所防疫等多項(xiàng)措施。整個(gè)武漢進(jìn)行了LOCK DOWN，而整個(gè)中國SLOW DOWN了下來，最終的結(jié)果大家也已看到，中國的疫情在1個(gè)月內(nèi)很短的得到了有效的控制。

數(shù)據(jù)不會欺騙，但在武漢封城的早期，很多國外公共衛(wèi)生學(xué)者和流病專家曾分析到，一個(gè)區(qū)域?qū)ν饨煌ǖ腖OCK DOWN，只能延緩疫情的高峰，而不能徹底阻斷疫情的到來。這些專家錯(cuò)了嗎？沒有，因?yàn)樗麄兊姆治鍪腔谧顬閲?yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)學(xué)模型。那這些專家就是正確的嗎？也不是，因?yàn)樵谒麄兊臄?shù)學(xué)模型中，忽略了一個(gè)重要的因素。那就是一個(gè)城市防疫體系的修正和改善的潛力。正是在封城后創(chuàng)造的這一寶貴的疫情延緩窗口期內(nèi)，中國這個(gè)善于學(xué)習(xí)，努力的國家，借助舉國體制的優(yōu)勢，快速反應(yīng)了過來，在短短數(shù)天內(nèi)將原有的不完善的新冠防疫體系重新全面建立，從而在這寶貴的窗口期內(nèi)初步控制了疫情。

國外研究根據(jù)武漢交通流量估算的疫情傳播趨勢。注：圖片來源https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9

中國的示警體系肯定是不完美的，但中國卻有著最快速的自我修正努力。這背后是舉國體制的優(yōu)勢，也是無數(shù)醫(yī)療工作者，政府職能部門，社區(qū)工作人員，其他各行各業(yè)的工作者，志愿者，民眾的無私奉獻(xiàn)精神的展示。而這些，是數(shù)學(xué)模型所不能估算的。

誠然，這不是最佳的結(jié)果，我們更希望未來能夠建立更早期、完善的直報(bào)體系。那樣的話，可能一切都會扼殺得更早一些，而“略微佛系的管控”，也能取得相同的結(jié)果。但一國一策，針對傳染病防控，沒有一個(gè)“萬能”的答案。每個(gè)國家的政策都應(yīng)結(jié)合當(dāng)下它的醫(yī)療資源，疫情變化的實(shí)際情況，做出最正確的選擇（詳細(xì)分析將在后面幾期和大家探討）。正如WHO考察專家組所說：“正是由于中國采用了全政府、全社會的這一經(jīng)典傳統(tǒng)、看似又老派的方法，避免了少則萬余多，多則數(shù)十萬病例的出現(xiàn)，這是了不起的成就。”

武漢是個(gè)英雄的城市，它的犧牲為全中國爭取到了寶貴的窗口期。而中國的努力，也已給世界了解這個(gè)病毒，了解這個(gè)疾病的傳播特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)爭取了時(shí)間。接下去，世界各國各自的防控體系是否能夠有效遏制新冠疫情將會成為新的關(guān)鍵，歐洲的聯(lián)防，東亞的強(qiáng)控，也都將基于各自的國情迅速開展。而我們也期待，春暖花開時(shí)，地球村將遠(yuǎn)離病毒，共展歡顏。

張文宏

（本文原題為《張文宏新冠肺炎復(fù)盤（2）：以為是黑天鵝，其實(shí)是灰犀牛》，作者張文宏為上海醫(yī)療救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。）