對于席卷全國的這場新冠病毒引發的危機，敬畏比“不要浪費”更重要。

2003年非典之后，經過西安楊森和禮來中國的安排，我在全國18個城市給超過1000名醫院管理者做過危機管理的培訓。開課伊始，我的第一張課件永遠是下面的危機瑞士奶酪圖。這張來自溫哥華總院的用藥醫療事故圖生動地說明：

1）危機發生之前，我們一般經歷了一系列的誤差、失誤和事故。

2）沒有任何一場危機是一個環節單獨造成的。

3）有漏洞的一片片“奶酪”（子系統）被打穿后，平時循環自洽、周而復始的秩序突然無法維持。這時，危機發生了！

4）所謂的突發性危機實際上早已經發生，管理者往往選擇性忽視子系統的漏洞，因為我們偏好單向反饋的效率系統。

因此，“扁鵲見蔡桓公”的故事重復上演。

我在課程中的最后一句建言是：“警惕不要把應急系統變成馬奇諾防線”！

第二次世界大戰前，法國人建筑強大的馬奇諾防線。它給指揮官帶來盲目自信，直至德軍從意想不到的另一側入侵。強大的應急系統也容易造成認知懈怠，忽視深度反思的必要性。

應急系統一般以提高組織韌性為目標。可是，建立組織韌力（Resiliency），提高組織魯棒（Robustness）和組織抗脆變能力（Antifragile）有著本質區別。如特萊布（Nassim N. Taleb）所言，“韌力”強調“系統失衡后再回到過去的平衡”。“魯棒”是在系統中設計對偏差的容忍度，讓系統不容易失衡（失敗）。“抗脆”則把每次系統失衡當作學習的機會，培養全面深究（Deep probing）的認知能力。

舉例來說，非典過后，野味市場復活，這代表著那個市場系統的韌力。經過2008年金融危機，銀行增加備用資金。這是讓組織更加魯棒。而這次危機中，疾控中心的信息系統沒有發揮應有的效果。它成為影響一些專家盲目自信的馬奇諾防線。

因為行業不同，組織千變萬化。那么，我們怎樣才能辨別不同組織的一片片瑞士奶酪，提高抗脆變能力呢？

我們可以從維爾伯（Ken Wilber）的四維整體論模型開始。每個系統秩序基本的四維包括內、外、個體、集體。在外部，它們的表現是集體的基礎設施和個體的行為。在內部，它們表現為個體的心理和集體的文化。基礎設施（Infrastructure）, 個人行為（Behavior），心理建設（Psychology），集體文化（Culture）, 它們組成任何一個系統秩序的必要子系統，缺一不可。當系統發生問題時，一般也是這四個方面都有漏洞，并被打穿而造成的。

在過去的經典危機事件中，我們不難從這四個維度發現它們的肇因。換言之，沒有任何一場危機是單個維度的問題造成的。

航空史上，特內里費空難是必須研究的經典。1977年3月27日，荷蘭皇家航空與泛美航空兩架滿載乘客的747客機在特內里費海島機場迎面相撞，造成航空史上最大的空難死亡，583人喪生。表面上看，荷航機長沒有得到起飛指令就上跑道。

可是，事后深究發現，海島機場單跑道和歐洲航空法對飛行時數限制（有形和無形的基礎設施）是影響因素。荷航機長一直擔任培訓導師的經歷助長了他自作主張決策的習慣（個人行為），西班牙裔航管員的有限英文語言能力和語言習慣（個人行為）是不可排除的肇事因素之一。機組人員急于趕路和焦慮的精神狀態（個人心理）導致他們選擇性忽略問題信號。而上世紀80年代，在飛機座艙內，機長主導一切，機組成員順從機長。這是基本工作氛圍（集體文化）。當上述的子系統（瑞士奶酪）都發生問題，有漏洞，并且被打穿后，意想不到的大危機就發生了。

敬畏，從層層反思系統決策的失誤開始！特內里費空難后，航空界和管理學界開始抽絲剝繭的深度探究。他們沒有簡單停留在一個層面的系統漏洞上，而是全面改革提升航空安全。例如，語言層次，“起飛”（Take off）只專門留給最后一個指令。文化層次，座艙內開始“機組資源管理”，機長接受權威的邊界。事關安全，機組成員有平等發言權。

沒有例外，類似的四維系統的失誤在各個經典危機中都有體現。1984年，美國聯合碳化公司設立在印度博帕爾的化工廠發生40頓甲基異氰酸脂（MIC）毒氣泄漏，造成50萬人死傷。深究其原因，它們涉及到設施、行為、心理、文化。1986年，“挑戰者”號航天飛機爆炸事件中行政文化和政治資源分配的現實早就預埋下危機的種子。

一次又一次的案例分析得出同樣的結論：沒有任何危機是單個子系統的事故獨自制造的。每一場危機都是系統中諸多子系統發生問題并串聯而形成。反思危機，我們起碼可以從基礎設施、行為、心理和集體文化四個維度去理解和防范。

建立全面深究的學錯文化

比下一場危機更令人擔心的是蔓延開來的急切心理，急切地想迅速翻過疫情這一頁。馬基雅夫利的“千萬不要浪費一場好危機”已經被消費成為一句口頭禪。沒有對危機敬畏的態度，“危中找機”就變成集體無感的化石概念。

事實上，大部分的企業無法從災難性事件中發掘新的商機。我們的研究表明，企業是否能“危中找機”受到企業高管三種認知特征的影響：

1）對事件感受到的集體緊迫感。

2）對事件產生的戰略性破壞的認識。

3）對事件未來發展的把握能力。

太高的緊迫感導致焦慮。心理緊張的管理團隊首先想到的是避禍，而不是找機會創新。只能看到技術層面的影響，也不利于危中找機，因為它往往引導管理層集中關注解決眼下的問題。當高管缺乏把握事件未來發展的信心和能力的時候，他們不敢嘗試新主意。在后視鏡中懊喪追悔，這是危機后企業高管的通常反應。

什么樣的企業可能為例外，是更加有危中找機的能力？它一般屬于那些在系統反思基礎上建立學錯文化的企業。

學習有兩種模式。一曰學對，一曰學錯。學對，它是重復已經被證明有效的過去做法，并不斷消除變差。我們熟悉最佳表現管理、KPI、六西格瑪等。它們同屬于學對范疇。“學而時習之，不亦說乎”。學對能給學習者帶來自然而然的心理滿足。它成為學習的主要和強勢模式。

學錯，它是從失誤和失敗中尋找回避的方法。這是第一層次的反饋。它還包括發現新的活動規律，找到新的關系特征，進而培養適應新規律和關系的方法。這是第二個層次的反思。學錯是痛苦的，既有生理又有心理上的痛苦。痛苦則是自然進化過程設立的一種直接反饋信號。錯誤-痛苦-回避，這樣的反饋機制簡單有效，幫助動物避險求生。動物和人都有第一層次的反饋。但只有人可以做第二層次的反思。反思不僅要有思考認知能力，還要能夠批判和否定自己。因為痛苦和自我否定這兩個原因，人們往往愿意學對，而不愿意學錯。建立學錯的組織習性，它是企業高管需要有的自覺行為。

一個有學錯組織習性或文化的企業表現在下面幾個方面：

1）對變差敏感。與其消滅變差，他們更多思考的是變差帶來什么樣意想不到的信號。例如，一個外國公司因為非技術原因拒絕我們的產品，它發送的是怎樣的市場變化信號？

2）對錯誤不匆忙下結論。匆忙的結論難免受限于業已熟悉的思維邏輯。因為缺乏對應的概念去解釋新現象，匆忙之中，人們容易用舊概念去套用新事務。2003年，非典開始時期，一些專家用熟悉的“衣原體”去解釋新的冠狀病毒就是一例。

3）對小概率事件，有針對性的理解方法。危機學習不容易，因為樣本少，而且發生的概率小。對于少樣本和小概率的危機事件，我們可以多角度去理解，換角色來解釋，用生動的敘事方法把握其中細膩的線索。

4）對無知，始終詢問下面的問題：我們類似的經歷是什么？其他人有過同樣的經歷嗎？誰可能知道？最讓我們大吃一驚的現象有哪些？鎖定和匯集專家經驗，可以用怎樣的方法？如果上面的回答都是否定的，如何設計一個探索的方法和方案？

5）對影響戰略的未知領域，設計成功的失敗。在組織可以承擔的預算和人員前提下，創造性地設計試驗，找出各種各樣的失敗類型。例如，假如新技術試驗發生事故，我們怎樣及時知道？假如知道的時候失敗已經發生，我們怎樣控制？假如控制失敗，怎樣救濟，把影響降低？

6）對因果關系，持權宜方便的認知態度。在復雜動態的社會系統中，任何因果關系的見解都是機械的、簡單化的、甚至幼稚的。為溝通說服方便，我們仍然使用因果關系的邏輯。事實上，社會大系統只有反饋關系。因果可以倒置，目標和手段也隨著社會參與者價值偏好和認知能力的改變而轉化。我們在每個階段看到的現象不過為系統綜合反饋關系的總體表現。

7）對失敗人物，組織文化要給悲劇英雄一席之地。失敗者往往是一些自愿或不自愿趟地雷的角色。在文化敘事之中，為悲劇人物保留一個有另類人生價值的英雄故事。否則，他們交的個人學費，組織要十倍、百倍付出。

只有通過全面深究的學錯文化，企業決策者才能真正獲得透視危機現象的洞察力。有自我深切體會的洞察力是危機決策的關鍵。1187年，薩拉丁（Saladin）派他的兄弟阿迪爾（Al-Adil I）攻打耶路撒冷。臨行時，薩拉丁叮囑道：一定要聽取（軍事）專家的建議。阿迪爾得令。走到了中軍帳門口，又被叫了回來。薩拉丁再次叮囑：聽專家建議……但要自己決策！

凡是書本上有答案的，都不是危機。所以，企業領導人要聽專家建議，但必須自己決策。敬畏危機和學錯文化是危機決策的不二法門。

（本文原題為《敬畏危機從系統思維開始》，作者鮑勇劍為加拿大萊橋大學迪隆商學院終身教授、復旦大學管理學院EMBA特聘教授，首發于界面新聞，澎湃新聞獲授權轉載。）