一個新藥物或療法是否安全、有效，一般都要經過隨機對照臨床試驗這個金標準的檢驗。如果由于匆忙的決定導致不安全的藥物或疫苗上市，公眾對醫學的信心將大打折扣。

截至2月12日中午，通過檢索“新型冠狀病毒”或“2019-nCoV”，我們可以在在國際公認的臨床試驗注冊機構中國臨床試驗注冊中心和clinicaltrials.gov，查到97項新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）相關臨床研究，其中以治療為目的的臨床試驗共有74項。

在病死率較高的新發傳染病暴發時開展試驗，研究者不僅要應對混亂且不斷變化的環境，甚至還要面對充滿恐慌和缺乏信任的民眾。另一方面，研究者要爭分奪秒，因為如果疫情被及時控制，臨床試驗將面臨無病可醫的尷尬局面。

這些臨床試驗涉及的療法或藥物中，既有在研藥瑞德西維、抗瘧老藥氯喹，也有傳統中醫藥如雙黃連口服液和太極拳，甚至還有宮血干細胞和糞菌移植。它們哪些將成為“人民的希望”，哪些將因無效被淘汰，哪些甚至根本不應進入臨床試驗？

任何臨床試驗在開始之前，一定要經過倫理審查。即使是疫情下十萬火急的臨床試驗，也要以患者為中心。那么，新冠肺炎疫情面前，我們應該如何進行倫理審查，讓“好鋼用到刀刃上”，減少資源浪費，確保患者權利和安全？

針對這些問題，生命倫理學教授翟曉梅接受了《NEJM醫學前沿》的專訪。翟曉梅現任中國醫學科學院/北京協和醫學院生命倫理學研究中心執行主任、特聘教授。

1. 臨床試驗在開始前，為什么需要通過倫理審查委員會的審查和批準？

翟曉梅：臨床實踐使用業已證明安全有效的醫療措施解決當前患者的健康問題，是有利于患者健康的干預。而臨床試驗則不同，它是為了發展和促進可被普遍化的知識而設計的研究活動，以期使未來患者受益。

在臨床試驗中，受試者為醫學科學進步承擔風險，為科學知識的增長做出貢獻。只有將受試者可能受到的風險降至最低，并且使受試者得到充分尊重和保護時，才能真正有利于科學和醫學的健康發展。

倫理審查委員會的使命便是保護受試者。根據國際和國內相關規范，所有臨床試驗在開展之前必須經倫理審查委員會對其倫理學上的可辯護性進行審查，以保證試驗設計為受試者提供盡可能廣泛的保護，盡可能保障臨床試驗在科學和倫理方面的質量。

2. 倫理委員會是如何設置的？

翟曉梅：倫理審查委員會是為以人作為受試對象的研究提供監督的一種審查批準機制，這包括研究初始階段和研究進程中。它是服務于科研倫理準則貫徹實施的獨立機構或單位內部委員會。倫理審查委員會對所有臨床試驗進行事先審查，對臨床試驗在科學、倫理和規范方面是否符合國際和國內相關規范和指南發揮監督作用，其宗旨是保護受試者的權利和福祉。

我國相關管理規范對倫理審查委員會的組織與管理、倫理審查委員會職權（包括做出審查決定、提出知情同意要求、監督以及審查風險）、倫理審查類別（會議審查、簡易程序審查等），以及利益沖突管理政策等都有詳盡規定。

3. 倫理審查需要考慮哪些方面？

翟曉梅：科學價值和社會價值是開展研究的根本理由。研究人員、研究申辦者、倫理審查委員會都有道德義務確保所有研究受試者的權利得到尊重和保護。任何情況下，醫學、科學知識增長的重要性和未來患者的健康受益，都不能超越當前受試者的安全和健康福祉。

倫理審查委員會需要評估研究者的資格、經驗，研究方案的科學性和倫理原則，但其工作更多專注于對受試者的保護，這主要包括：

受試者可能遭受的風險程度與研究預期的受益相比是否合理；在獲取知情同意過程中，向受試者或其法定監護人提供的有關信息資料是否完整、通俗易懂，獲得知情同意的方法是否適當；是否向受試者明確告知他們應該享有的權利；對受試者在研究中可能承受的風險是否采取最小化的措施等。

4. 重大疫情時的新發傳染病受試者，面臨哪些特殊情況？

翟曉梅：在重大疫情發生的緊急情況進行臨床試驗時，受試患者的脆弱性大為增加。受試者的脆弱性（vulnerability）可以包括經濟脆弱性（比如低收入）、機構脆弱性（可能屈服于他人權威）、認知脆弱性（不能在充分理解利弊前提下做出決定）、社會脆弱性（弱勢群體）、醫療脆弱性（患嚴重疾?。⒆駨拇嗳跣裕ㄊ芷缫暼后w）。倫理審查委員會需要特別關注這些脆弱性，以免它們被不當利用，同時還要保證受試者得到適當而充分的知情同意。知情同意是必要條件，尚不是充分條件。

值得注意的是，研究人員對保護受試者負有首要責任，科學知識的生產并不能使科學家（尤其是那些身處醫療衛生專業的科學家）免除其它義務，包括保護受試者不受可避免的傷害或得不到辯護風險的義務。

5. 此時開展臨床試驗的研究者面臨什么困難？

翟曉梅：疫情暴發下的臨床研究，例如已經開展或正在申報的新冠病毒臨床研究，是最困難的臨床研究任務之一。疫病大流行導致眾多患者感染，部分患者面臨死亡威脅，而往往此時醫療救治的人力物力資源極度缺乏，患者得不到及時救助。

在這種相對無序的狀態中，研究人員要建立臨床試驗所需的基礎設施，培訓研究人員，還要面臨是否有足夠病例來取得有價值結果的挑戰。更為重要的是，研究團隊還要平衡好患者治療的緊迫需要與研究的需要。

6. 倫理審查委員會在新發傳染病暴發時，面臨哪些挑戰？

翟曉梅：目前，倫理審查首先面臨的挑戰是，常規審查程序似乎并不適用于這些特殊的緊急情況。對于大多數臨床試驗而言，花費額外幾個月時間進行詳盡的審查以確保其符合科學和倫理學標準，幾乎不會帶來更多成本。但是，對于緊急情況下的臨床試驗，延遲幾個月甚至僅僅數日數周，可能決定了一個研究是否還有臨床意義。

此時的倫理審查，不僅仍然要滿足所有法規和倫理要求，而且應該特別關注受試者的脆弱性被不當利用的問題。需要倫理審查的試驗項目多且復雜，可謂時間緊，任務重。

7. 在疫情暴發時，倫理審查委員會可以采取哪些措施加速新藥進入臨床試驗？

翟曉梅：即使在新發傳染病疫情暴發的緊急情況下，未經倫理審查委員會事先審查和批準，不應該允許開展臨床試驗。但基于疫情的緊急狀況，建議倫理審查委員會打破常規，立即組織有效的審查工作，例如視頻會議也應被視為有效會議。另外，我國藥品監管部門也應該在程序上開啟綠色通道，盡可能縮短時間，加速新藥進入臨床試驗。

8. 有種看法是，公共衛生緊急情況和進行嚴格且復雜的倫理審查之間存在根本沖突，并且有研究者希望使用簡易程序（所謂快審）完成倫理審查。您如何看待這一訴求？

翟曉梅：簡易審查是倫理審查的形式之一，其滿足條件包括：已經獲得倫理審查委員會批準并在批件有效期內，不會導致研究風險受益變化的對研究方案的微小改動；不影響受試者意愿的改動；不改變研究設計科學有效性的改動。簡易程序審查時，倫理審查委員會主任委員可指定一個或幾個有相關專業背景和經驗的委員，審查研究方案。

倫理審查委員會在對試驗項目進行初審和批準前，應確保對研究設計透徹了解。特別是，它應該有一個明確而透徹的咨詢過程，以審查各種可能設計的優缺點。尤其是當研究設計存在爭議時，倫理審查委員會負有特別的責任，以確保對設計的優缺點進行適當評估和審查，確保研究方案符合公認的科學標準和倫理標準，并為其認可的研究方案提供清晰一致的理由。

簡易程序審查不適合研究方案的初審，也難以勝任必須進行的復雜權衡。更為嚴重的是，如果不遵守公認的倫理審查程序，也可能導致公眾普遍喪失對臨床試驗的信任。

9. 新冠肺炎疫情面前，一方面臨床試驗刻不容緩，一方面倫理委員會不能“放水”，那么到底該如何進行倫理審查？

翟曉梅：我們不能因為情況緊急而將受試者置于研究所致的潛在風險之中，或者為了未來患者的利益而使當前受試者承擔不應有的風險和負擔。這是不公正的。在疫情暴發的緊急情況下，在倫理審查中平衡受試患者的受益風險是特別需要關注的倫理問題。

為加速倫理審查的過程，在緊急情況下，建議對于初審的研究項目應該開啟適當的綠色通道和“加急審查”機制，即“加急”的程序和適當的倫理討論過程。這與“簡易程序審查”含義不同，“加急”特指審查指時間上的短，而簡易程序則更強調程序上的簡易。

在臨床研究進程中，如果研究人員根據臨床具體情況，認為需要改動經過審查批準的初審方案，但這一改動并不增加受試患者的風險，并且符合簡易程序審查的其他條件時，應該使用簡易程序審查。

10. 有些臨床試驗正在評估已上市藥物對新冠肺炎的療效，例如治療艾滋病的洛匹那韋/利托那韋（商品名，克力芝）和治療瘧疾的磷酸氯喹。對于這類“老藥新用”的臨床試驗，倫理審查主要關注什么？

翟曉梅：已經上市的藥物，其安全性已經得到一定驗證，所以最關鍵的是對新冠肺炎有效性的問題。當然，開展有效性驗證的臨床試驗不能影響受試者常規臨床干預，要將解決患者臨床醫療需求置于首位，要平衡好臨床干預與科研之間不同目標的實現，以及當前受試患者與未來患者之間的利益沖突問題，在緊急疫情下更應堅持這樣的標準。

11. 從制度或流程上看，您對緊急疫情下的倫理審查有何建議？

翟曉梅：倫理審查委員會是獨立的。對于多中心臨床試驗，一個倫理委員會變更方案，也需要其他中心的審查和批準，這可能導致效率低下。國際經驗認為，指定一個具有專門知識、在科學上和倫理上均能勝任的倫理審查委員會進行審查，這可能是當前對相關臨床研究進行審查的最佳方法。

鑒于緊急情況下臨床試驗中研究問題的復雜性，國家應該研究并建立一種應對公共衛生緊急情況的倫理審查制度，建立適當的“加急”審查程序和指南。這不僅能確保加急全面審核臨床方案，也有助于所有涉及試驗的機構倫理審查委員會對指南遵循的一致性。

12. 在緊急情況下，將尚處于臨床前研究的藥物用于治療，倫理上要注意什么？

翟曉梅：某些藥物可能已在實驗室及相關領域的動物模型中顯示出安全性和有效性的前景。在特殊情況下為個別患者使用這類藥物，目標是挽救患者生命，在倫理學上也可能是合適的，但需要嚴格把握適應證。

這種緊急醫療必須滿足我國權威管理部門的相關規定，經這些部門以及具有適當資格的倫理審查委員會批準。其前提條件是該疾病不存在有效的治療方法，也無法立即開始臨床試驗；至少已經獲得并可以提供來自實驗室或動物模型研究的有關干預效果和安全性的初步支持性數據；有能夠勝任的科學專家委員會進行風險受益分析并提供建議；有足夠資源保證將可能的風險降至最低，并獲得患者知情同意。

使用尚在臨床前研究藥物的患者不能被認為是臨床試驗受試者。因為，提供這樣的干預不是為了獲取知識，所涉及該醫療的任何數據也不能被包含在任何一個前瞻性研究結果中。使用這類緊急醫療時，應對使用情況進行監控，記錄結果并及時與醫學界和科學界公開分享。

需要強調的是，這里所描述的情況與同情用藥不同，例如最近引起極大關注的美國首例新冠肺炎患者治療時使用的瑞德西維。同情用藥中的藥物已經進入臨床試驗，其通常已經有一定人類安全性甚至有效性的評估數據。同情用藥的目標人群是無有效治療藥物且患有危及生命疾病的患者。這些患者由于沒有參加臨床試驗，因此無法通過該途徑用藥。同情用藥制度的核心是在一些特殊情況下，允許在開展臨床試驗的機構內使用尚未獲批上市的藥物給少量急需患者。

（原標題：創紀錄的74項新冠肺炎臨床試驗，是否經過充分的倫理審查 本文獲公眾號“NEJM醫學前沿：NEJM-YiXueQianYan”授權轉載，禁止二次轉載）