我國的醫(yī)患矛盾近年來日漸突出，而且似乎呈激化態(tài)勢，對醫(yī)生的暴力傷害事件不時(shí)見諸媒體。尤其是最近一段時(shí)間發(fā)生的幾件暴力傷醫(yī)事件迫使醫(yī)生群體集體發(fā)聲，捍衛(wèi)自身生命安全，同時(shí)引發(fā)了政府相關(guān)部門和社會(huì)大眾的痛切思考：我們的醫(yī)患關(guān)系到底怎么了？

公眾中對醫(yī)生的不滿出現(xiàn)在上世紀(jì)九十年代下半期，當(dāng)時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域市場化取向的改革導(dǎo)致的醫(yī)生、醫(yī)院的過分逐利化傾向引發(fā)了公眾的不滿。隨著對醫(yī)生不滿情緒的增加，正面的醫(yī)患沖突開始出現(xiàn)。2005年前后，這種沖突升級為“醫(yī)鬧”，而且動(dòng)輒引發(fā)幾十人、上百人圍堵醫(yī)院的群體性事件，甚至出現(xiàn)“專業(yè)醫(yī)鬧”這一灰色職業(yè)。

針對綿延至今的醫(yī)患沖突，比較主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)深化改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象和不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，以讓患者安心看病，省去不必要的擔(dān)心；其次，必須依法嚴(yán)懲極少數(shù)暴力傷醫(yī)者，以儆效尤。

筆者認(rèn)為，這兩者固然很必要，也很重要，但是否足夠？即使上述兩點(diǎn)都能夠完全做到，是否就能重建患者對醫(yī)生的信任？是否就能防止患者非理性行為的發(fā)生？答案是不確定的，因此我們需要對醫(yī)患雙方的行為和動(dòng)機(jī)進(jìn)行更深入的理解。

一、醫(yī)患沖突中無助的患者

很多醫(yī)生都認(rèn)為，患者之所以對醫(yī)生不滿，是因?yàn)樗麄儗︶t(yī)生和醫(yī)療技術(shù)的期望值過高。而這背后隱含的是普通大眾專業(yè)知識的缺乏。醫(yī)生和患者之間存在著巨大的專業(yè)差距，從這個(gè)角度說，患者毫無疑問是弱勢者。而且處于患病狀態(tài)，患者及其家屬更會(huì)感到無助，因此迫切希望找到心理依賴。

這種依賴可以從兩方面獲得。一方面是醫(yī)生，尤其是家庭醫(yī)生。他們通過與簽約家庭的長期互動(dòng)與患者建立了信任，了解患者的長期情況，可以幫助患者選擇治療方案，是患者家庭最核心的專業(yè)支持者，同時(shí)也是心理支持者。另一方面是患者團(tuán)體和社工組織。有相似病情的患者在社工的組織下互相分享經(jīng)驗(yàn)，互相支持，有利于他們的康復(fù)和權(quán)益的保護(hù)。

現(xiàn)在國內(nèi)基本上沒有所謂的患者組織和社工組織給患者提供幫助，患者都是原子化的個(gè)體，其知識來源往往是某搜索引擎，或者只能將全部希望寄托于醫(yī)生身上。然而另一方面，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源卻日益被虹吸到大醫(yī)院，尤其是新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)量明顯下降，正在發(fā)展中的家庭醫(yī)生制度名存實(shí)亡。即使掛到號或住進(jìn)醫(yī)院的患者，也往往因?yàn)獒t(yī)生工作量過大，或是因?yàn)殚L期以來形成的非人性化的醫(yī)院文化的原因，而得不到更“溫情”的服務(wù)。在這種情況下，患者和家屬自然處于孤立無援的狀態(tài)。

而且，正因?yàn)闆]有患者團(tuán)體和社工組織的介入，目前的醫(yī)療行為基本上都是在醫(yī)患個(gè)體之間進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員成了醫(yī)患矛盾的集中點(diǎn)，也是患者不滿的唯一發(fā)泄點(diǎn)。因此，排除極個(gè)別流血事件中患者出于心理原因而故意傷害醫(yī)生的不法行徑，無論是以群體性的“醫(yī)鬧”對抗醫(yī)院，還是不滿情緒積聚為非理性行為，多少都是可以理解的。

綜上所述，要防止“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)事件發(fā)生，從患者的角度，就要改變患者和家屬的非理性狀態(tài)，給他們建立表達(dá)不滿的正規(guī)有效的渠道，以及引導(dǎo)他們建立對醫(yī)療服務(wù)的合理預(yù)期，更進(jìn)一步，就是要給他們更多的外部支持。

二、醫(yī)患沖突中裸奔的醫(yī)生

醫(yī)患沖突的一方當(dāng)然是醫(yī)生。毋庸置疑，目前很多沖突的起因是極少數(shù)醫(yī)生行為失范。

具體而言，上世紀(jì)九十年代中期以來，市場化導(dǎo)向的改革鼓勵(lì)醫(yī)院“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”（即興辦作為醫(yī)療衛(wèi)生延伸服務(wù)的工副業(yè)或其他產(chǎn)業(yè)），醫(yī)院和醫(yī)生群體由此出現(xiàn)日益嚴(yán)重的逐利化傾向，因此有意見提出，鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，應(yīng)取消對醫(yī)生的激勵(lì)。這種觀點(diǎn)遭到更多人的駁斥。

這是因?yàn)椋t(yī)療服務(wù)需要事先付出巨大的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)成本，同時(shí)也是比較個(gè)性化的、高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，如果沒有任何激勵(lì)，很難鼓動(dòng)人們從事醫(yī)療行業(yè)，也很難鞭策醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，更會(huì)產(chǎn)生推諉病人的情況，這對患者是更不利的。因此任何國家，包括實(shí)施全公立的國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的英國在內(nèi)，都會(huì)引入一定的競爭和激勵(lì)，以促使醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量。然而，任何激勵(lì)手段都可能助長醫(yī)生形成相應(yīng)的過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，在這種情況下，對醫(yī)生的監(jiān)管就顯得異常重要。

在一個(gè)高度專業(yè)化的社會(huì)，信息不對稱是經(jīng)常發(fā)生的，尤其對醫(yī)生這種專業(yè)化水平非常高的職業(yè)，普通民眾缺乏監(jiān)管的專業(yè)能力，因此只能依賴兩種專業(yè)手段。

一是外部監(jiān)管，主要是通過政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的行為進(jìn)行約束。一般而言，某種職業(yè)的專業(yè)含量越高，對其外部監(jiān)管的成本也就越高，醫(yī)生職業(yè)自然也不例外。

二是內(nèi)部監(jiān)管，即通過醫(yī)生的職業(yè)團(tuán)體進(jìn)行自我約束。之所以能如此，一方面是因?yàn)獒t(yī)生團(tuán)體的成員都是由醫(yī)生組成，其專業(yè)性具有絕對優(yōu)勢；另一方面是因?yàn)椋t(yī)生團(tuán)體也更有動(dòng)力約束其成員的行為，從而保障群體大部分成員的利益。因此這種內(nèi)部監(jiān)管的動(dòng)力和能力更強(qiáng)，監(jiān)管的有效性也更高。此外，由于醫(yī)生團(tuán)體的存在價(jià)值是維護(hù)醫(yī)生群體的共同利益，因此醫(yī)生們也有意愿與其簽訂“契約”，遵守其規(guī)定。

在內(nèi)部監(jiān)管方面，成立于1915年的美國醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）的例子當(dāng)屬典型，它是影響美國衛(wèi)生政策的一支重要力量，強(qiáng)有力地為醫(yī)生爭取到了利益，同時(shí)對規(guī)范醫(yī)生行為也起到很強(qiáng)的作用。

再看中國的情況。從外部監(jiān)管看，1990年代中期以來，醫(yī)療服務(wù)商品化，市場激勵(lì)是醫(yī)生行為的主要?jiǎng)恿Γc此同時(shí)，公立醫(yī)院的管理制度改革卻嚴(yán)重滯后。因?yàn)楣⑨t(yī)院一直處于政府的計(jì)劃式管控和市場調(diào)控的夾縫中，因此行為變得畸形且不倫不類。在政事分開不徹底，以及管辦不分的環(huán)境下，公立醫(yī)院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監(jiān)督和績效評估機(jī)制。政府對其市場監(jiān)管是非常不足的，進(jìn)一步放縱其偏離了“公益”目標(biāo)。

從內(nèi)部監(jiān)管看，中國一直沒有形成真正的職業(yè)自治性質(zhì)的醫(yī)生協(xié)會(huì)，也就是說醫(yī)生和患者一樣，也是原子化的個(gè)體，不被職業(yè)團(tuán)體保護(hù)的同時(shí)，也不受職業(yè)規(guī)范約束。這種情況刺激醫(yī)生通過自己的力量盡可能多地賺取利潤，比如將小病說成是大病，進(jìn)行不必要的重復(fù)檢查。因?yàn)檫`規(guī)成本很低，因此即使違反職業(yè)道德也在所不惜，整個(gè)醫(yī)生群體也出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的氣氛，最終導(dǎo)致整個(gè)群體的道德缺失。

以上醫(yī)療服務(wù)外部監(jiān)管和內(nèi)部監(jiān)管各自的缺位，是當(dāng)下醫(yī)患之間爆發(fā)沖突的制度背景。

三、如何處置醫(yī)患沖突：治理的視角

為有效紓解乃至根除醫(yī)患沖突，通過醫(yī)改優(yōu)化基本醫(yī)保制度，同時(shí)理順醫(yī)護(hù)人員的薪酬體系，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的外部監(jiān)管，以更有效的保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，已經(jīng)成為各方共識。

但是，對醫(yī)患沖突的理解和解決不應(yīng)只局限于醫(yī)療領(lǐng)域，這同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)治理問題。長期以來，中國社會(huì)呈日益碎片化、原子化的趨勢。從社會(huì)成員角度看，個(gè)人既缺乏歸屬，也缺乏約束，對醫(yī)生和其他職業(yè)群體來說也不例外。從社會(huì)關(guān)系的角度看，醫(yī)生與患者之間無法形成長期穩(wěn)定的互動(dòng)關(guān)系，永遠(yuǎn)存在陌生人之間的緊張感。從整個(gè)社會(huì)的角度看，社會(huì)缺乏載體，國家直接面對一個(gè)個(gè)的個(gè)人，管理成本很高，且效率低下，既無法控制個(gè)別醫(yī)生的不道德乃至不法行為，也無法有效應(yīng)對患者非理性的問題。

也就是說，醫(yī)患各自的組織化，以及建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，是解決問題的根本對策。

一方面，醫(yī)患雙方各自的原子化狀態(tài)有待從組織化的角度改變。比如，通過醫(yī)患雙方的各自組織化，使他們成為自我管理的主體，這樣，很多醫(yī)患之間的溝通，以及醫(yī)患矛盾的解決，都可以通過組織的渠道，政府的管理也可以從直接面對一個(gè)個(gè)的個(gè)人，轉(zhuǎn)向面對兩類組織。另一方面，從社會(huì)關(guān)系的角度看，醫(yī)患之間的原子化狀態(tài)亟需改變。在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域，抽象的醫(yī)患陌生人關(guān)系亟需轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生與簽約家庭的熟人關(guān)系，從而在長期互動(dòng)中形成醫(yī)患信任。

具體而言，一是建立真正具有行業(yè)自治意義的醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體，保護(hù)醫(yī)生的利益，同時(shí)也規(guī)范醫(yī)生的行為；二是鼓勵(lì)患者組織和醫(yī)務(wù)社工組織的發(fā)展，保護(hù)患者的利益，同時(shí)也給患者和家屬提供心理支持；三是建立競爭性的家庭醫(yī)生制度，使家庭醫(yī)生與患者之間形成長期的良性互動(dòng)關(guān)系，變抽象的醫(yī)患關(guān)系為具體的熟人關(guān)系，以此重建醫(yī)患信任。

事實(shí)上，醫(yī)患關(guān)系只是種種社會(huì)關(guān)系之一角，其形成邏輯與其他社會(huì)關(guān)系的運(yùn)作并無二致。中國目前存在的整體信任水平下降、職業(yè)道德缺失、暴力行為突出，以及各種服務(wù)和產(chǎn)品的安全和質(zhì)量問題，都可以從社會(huì)“原子化”的角度得到理解。在一個(gè)缺乏有效組織的散眾社會(huì)中，人們遭遇困境時(shí)往往只能分頭突圍、各自死磕，結(jié)果必然是大家都打亂仗，以致每每造成玉石俱焚、兩敗俱傷的慘痛局面。

有鑒于此，在創(chuàng)新社會(huì)治理的過程中，社會(huì)的“組織化”是一個(gè)繞不開的核心內(nèi)容，提高社會(huì)的自組織能力，是解決當(dāng)前諸多社會(huì)問題的必然途徑。