我國的醫患矛盾近年來日漸突出，而且似乎呈激化態勢，對醫生的暴力傷害事件不時見諸媒體。尤其是最近一段時間發生的幾件暴力傷醫事件迫使醫生群體集體發聲，捍衛自身生命安全，同時引發了政府相關部門和社會大眾的痛切思考：我們的醫患關系到底怎么了？

公眾中對醫生的不滿出現在上世紀九十年代下半期，當時，醫療領域市場化取向的改革導致的醫生、醫院的過分逐利化傾向引發了公眾的不滿。隨著對醫生不滿情緒的增加，正面的醫患沖突開始出現。2005年前后，這種沖突升級為“醫鬧”，而且動輒引發幾十人、上百人圍堵醫院的群體性事件，甚至出現“專業醫鬧”這一灰色職業。

針對綿延至今的醫患沖突，比較主流的觀點認為，首先應當深化改革醫療衛生體制，從根本上杜絕“以藥養醫”現象和不恰當的醫療行為，以讓患者安心看病，省去不必要的擔心；其次，必須依法嚴懲極少數暴力傷醫者，以儆效尤。

筆者認為，這兩者固然很必要，也很重要，但是否足夠？即使上述兩點都能夠完全做到，是否就能重建患者對醫生的信任？是否就能防止患者非理性行為的發生？答案是不確定的，因此我們需要對醫患雙方的行為和動機進行更深入的理解。

一、醫患沖突中無助的患者

很多醫生都認為，患者之所以對醫生不滿，是因為他們對醫生和醫療技術的期望值過高。而這背后隱含的是普通大眾專業知識的缺乏。醫生和患者之間存在著巨大的專業差距，從這個角度說，患者毫無疑問是弱勢者。而且處于患病狀態，患者及其家屬更會感到無助，因此迫切希望找到心理依賴。

這種依賴可以從兩方面獲得。一方面是醫生，尤其是家庭醫生。他們通過與簽約家庭的長期互動與患者建立了信任，了解患者的長期情況，可以幫助患者選擇治療方案，是患者家庭最核心的專業支持者，同時也是心理支持者。另一方面是患者團體和社工組織。有相似病情的患者在社工的組織下互相分享經驗，互相支持，有利于他們的康復和權益的保護。

現在國內基本上沒有所謂的患者組織和社工組織給患者提供幫助，患者都是原子化的個體，其知識來源往往是某搜索引擎，或者只能將全部希望寄托于醫生身上。然而另一方面，優質的醫療服務資源卻日益被虹吸到大醫院，尤其是新醫改以來，基層醫療服務能力和服務量明顯下降，正在發展中的家庭醫生制度名存實亡。即使掛到號或住進醫院的患者，也往往因為醫生工作量過大，或是因為長期以來形成的非人性化的醫院文化的原因，而得不到更“溫情”的服務。在這種情況下，患者和家屬自然處于孤立無援的狀態。

而且，正因為沒有患者團體和社工組織的介入，目前的醫療行為基本上都是在醫患個體之間進行，醫護人員成了醫患矛盾的集中點，也是患者不滿的唯一發泄點。因此，排除極個別流血事件中患者出于心理原因而故意傷害醫生的不法行徑，無論是以群體性的“醫鬧”對抗醫院，還是不滿情緒積聚為非理性行為，多少都是可以理解的。

綜上所述，要防止“醫鬧”和暴力傷醫事件發生，從患者的角度，就要改變患者和家屬的非理性狀態，給他們建立表達不滿的正規有效的渠道，以及引導他們建立對醫療服務的合理預期，更進一步，就是要給他們更多的外部支持。

二、醫患沖突中裸奔的醫生

醫患沖突的一方當然是醫生。毋庸置疑，目前很多沖突的起因是極少數醫生行為失范。

具體而言，上世紀九十年代中期以來，市場化導向的改革鼓勵醫院“以工助醫”、“以副補主”（即興辦作為醫療衛生延伸服務的工副業或其他產業），醫院和醫生群體由此出現日益嚴重的逐利化傾向，因此有意見提出，鑒于醫療服務的特殊性，應取消對醫生的激勵。這種觀點遭到更多人的駁斥。

這是因為，醫療服務需要事先付出巨大的學習和實習成本，同時也是比較個性化的、高風險的服務，如果沒有任何激勵，很難鼓動人們從事醫療行業，也很難鞭策醫生提高服務質量，更會產生推諉病人的情況，這對患者是更不利的。因此任何國家，包括實施全公立的國民醫療服務體系（NHS）的英國在內，都會引入一定的競爭和激勵，以促使醫生提高服務質量。然而，任何激勵手段都可能助長醫生形成相應的過度醫療的動機，在這種情況下，對醫生的監管就顯得異常重要。

在一個高度專業化的社會，信息不對稱是經常發生的，尤其對醫生這種專業化水平非常高的職業，普通民眾缺乏監管的專業能力，因此只能依賴兩種專業手段。

一是外部監管，主要是通過政府和醫療保險機構對醫生的行為進行約束。一般而言，某種職業的專業含量越高，對其外部監管的成本也就越高，醫生職業自然也不例外。

二是內部監管，即通過醫生的職業團體進行自我約束。之所以能如此，一方面是因為醫生團體的成員都是由醫生組成，其專業性具有絕對優勢；另一方面是因為，醫生團體也更有動力約束其成員的行為，從而保障群體大部分成員的利益。因此這種內部監管的動力和能力更強，監管的有效性也更高。此外，由于醫生團體的存在價值是維護醫生群體的共同利益，因此醫生們也有意愿與其簽訂“契約”，遵守其規定。

在內部監管方面，成立于1915年的美國醫師協會（ACP）的例子當屬典型，它是影響美國衛生政策的一支重要力量，強有力地為醫生爭取到了利益，同時對規范醫生行為也起到很強的作用。

再看中國的情況。從外部監管看，1990年代中期以來，醫療服務商品化，市場激勵是醫生行為的主要動力，與此同時，公立醫院的管理制度改革卻嚴重滯后。因為公立醫院一直處于政府的計劃式管控和市場調控的夾縫中，因此行為變得畸形且不倫不類。在政事分開不徹底，以及管辦不分的環境下，公立醫院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監督和績效評估機制。政府對其市場監管是非常不足的，進一步放縱其偏離了“公益”目標。

從內部監管看，中國一直沒有形成真正的職業自治性質的醫生協會，也就是說醫生和患者一樣，也是原子化的個體，不被職業團體保護的同時，也不受職業規范約束。這種情況刺激醫生通過自己的力量盡可能多地賺取利潤，比如將小病說成是大病，進行不必要的重復檢查。因為違規成本很低，因此即使違反職業道德也在所不惜，整個醫生群體也出現“劣幣驅逐良幣”的氣氛，最終導致整個群體的道德缺失。

以上醫療服務外部監管和內部監管各自的缺位，是當下醫患之間爆發沖突的制度背景。

三、如何處置醫患沖突：治理的視角

為有效紓解乃至根除醫患沖突，通過醫改優化基本醫保制度，同時理順醫護人員的薪酬體系，加強對醫護人員的外部監管，以更有效的保護醫患雙方的權益，已經成為各方共識。

但是，對醫患沖突的理解和解決不應只局限于醫療領域，這同時也是一個社會治理問題。長期以來，中國社會呈日益碎片化、原子化的趨勢。從社會成員角度看，個人既缺乏歸屬，也缺乏約束，對醫生和其他職業群體來說也不例外。從社會關系的角度看，醫生與患者之間無法形成長期穩定的互動關系，永遠存在陌生人之間的緊張感。從整個社會的角度看，社會缺乏載體，國家直接面對一個個的個人，管理成本很高，且效率低下，既無法控制個別醫生的不道德乃至不法行為，也無法有效應對患者非理性的問題。

也就是說，醫患各自的組織化，以及建立長期穩定的醫患互動關系，是解決問題的根本對策。

一方面，醫患雙方各自的原子化狀態有待從組織化的角度改變。比如，通過醫患雙方的各自組織化，使他們成為自我管理的主體，這樣，很多醫患之間的溝通，以及醫患矛盾的解決，都可以通過組織的渠道，政府的管理也可以從直接面對一個個的個人，轉向面對兩類組織。另一方面，從社會關系的角度看，醫患之間的原子化狀態亟需改變。在初級衛生保健領域，抽象的醫患陌生人關系亟需轉變為家庭醫生與簽約家庭的熟人關系，從而在長期互動中形成醫患信任。

具體而言，一是建立真正具有行業自治意義的醫生職業團體，保護醫生的利益，同時也規范醫生的行為；二是鼓勵患者組織和醫務社工組織的發展，保護患者的利益，同時也給患者和家屬提供心理支持；三是建立競爭性的家庭醫生制度，使家庭醫生與患者之間形成長期的良性互動關系，變抽象的醫患關系為具體的熟人關系，以此重建醫患信任。

事實上，醫患關系只是種種社會關系之一角，其形成邏輯與其他社會關系的運作并無二致。中國目前存在的整體信任水平下降、職業道德缺失、暴力行為突出，以及各種服務和產品的安全和質量問題，都可以從社會“原子化”的角度得到理解。在一個缺乏有效組織的散眾社會中，人們遭遇困境時往往只能分頭突圍、各自死磕，結果必然是大家都打亂仗，以致每每造成玉石俱焚、兩敗俱傷的慘痛局面。

有鑒于此，在創新社會治理的過程中，社會的“組織化”是一個繞不開的核心內容，提高社會的自組織能力，是解決當前諸多社會問題的必然途徑。